儿科病人营养评估及营养治疗循证

儿科病人营养风险评估及营养治疗循证广西壮族自治区南溪山医院临床营养科谢琪中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟2019-6-18北京丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！联合国驻中国副大使！亚洲儿科联盟执行主席！对中国儿科营养的几点看法学科建设临床营养最差中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低◇医疗技术不差,仪器设备不少◇生存率提高了◇早产儿活了→“残”◇解决方法→“吃”◇病根所在→“意识”营养不良不是新问题1936体重丢失超过20%导致死亡率增加10倍1944蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加1974成人外科住院患者营养不良率为50%1977成人内科住院患者营养不良率为48%这仅仅是饮食与疾病的关系吗？振兴还是震惊?StoneorStrong?肥胖还是水肿？严重佝偻病短肠、肠瘘早产儿VLBW营养出生2.5个月2000克营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导致高/异常代谢摄食少,导致疾病,低循环,孤立营养不良结果换气减少和低氧反应心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞降低,真菌感染与炎症心输出量降低损害肾脏排泄钠与水能力体温过低力度损失厌食症肠道完整性和免疫受损伤口愈合受损肝脂肪变性坏死纤维化功能下降上海儿童医学中心营养不良率0510152025303540德国美国法国土耳其荷兰营养不良各国儿科病人的发生率KoenFM,etal.Nutrition.(2019)1-5InPress营养支持---举足轻重营养合适⊙提高免疫力;⊙减少疾病并发症;⊙促进疾病恢复⊙维护重要器官功能;⊙降低死亡率营养风险筛查与评估过程筛查测量评估–Anthropometric人体测量–Biochemical生化指标–Clinical临床–Dietary膳食–Enviroment环境–Familyinformation家庭干预–做什么？What–谁来做？Who–何时做？When–何处做？Where干预后再评估--再评估后措施营养筛查目的与意义早期发现营养不良风险很有必要。理想情况是住院时就进行营养风险筛查。是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。有效改善临床结局。患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益理想营养筛查工具•简单•经济•最少不适•兼容评估•只测量所需测量的常用儿科营养风险评估方法主观全面营养评价(SGNA)儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)儿科Yorkhill营养不良评分(PYMS)营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids)营养风险主观全面营养评价SeckerandJeejeebhoy,Sermet-Gaudelus(SGNA)营养风险因素–食物摄入–疼痛–特定病情导致体重丢失2%过于繁琐，费时SeckerDJ,JeejeebhoyKN.AmJClinNutr2019;85:1083-9Sermet-GaudelusI,etal.AmJClinNutr2000;72:64-70儿科营养不良评估筛查工具McCarthyH(STAMP)3部分组成–临床诊断–营养摄入–人体测量指标使用该工具的相关研究不多近几年被广泛运用儿科Yorkhill营养不良评分GerasimidisK(PYMS)4个问题–BMI–近期体重丢失量–上一周减少的摄入量–预计入院后/下一周影响营养的状况营养风险及发育不良筛查工具HulstJM(STRONGkids)4项内容–主观临床评估–高风险疾病–营养摄入–体重丢失由不同观察者操作缺乏测量的统一性儿科临床营养应用指南背景目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法影响营养摄入的危险因素临床还常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂临床营养支持指南2019中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组第一部分儿科营养评估与风险筛查第二部分肠内营养支持（EN）第三部分肠外营养支持（PN）CSPEN儿科临床营养支持指南第一部分儿科营养评估与风险筛查一、儿科营养评估分级年龄别体重年龄别身高身高别体重正常90-110＞95＞90轻度营养不良75-8990-9480-90中度营养不良60-7485-8970-79重度营养不良＜60＜85＜70三种评价指标的分级标准（中位数百分比）**:Nutritionclevaluationandtreatment.Peditricnutritionhandbook.6thedition.AmericanAcademyofPediatrics,USA.2009.P615-622儿科营养评估推荐意见身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)建议选择(C)我国2019年九省市“0~18岁儿童生长参照标准”**中华儿科杂志2009,47（7）：490群体儿童（5岁以下）可采用2019年“WHO儿童生长标准”儿科营养风险筛查推荐意见CSPEN推荐营养异常风险评估（STAMP）主要包括三个方面1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因？)2、营养摄入(近期营养摄入变化？)3、生长情况(前期生长水平?)营养异常风险评估（STAMP）广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录姓名：姓别：出生日期：科室/床位：ID号：.诊断：入院日期：手术日期：出院日期：.转归：□1好转□2未改善□3恶化营养异常风险评估（STAMP）项目日期评估时间A-入院;T-转入;D-出院;F-禁食禁水3天及以上;P-手术后3天及以上;O-其它营养不良(0)不存在(见附表1)(2)可能存在(见附表1)(3)肯定存在(见附表1)营养摄入(0)营养摄入良好(2)最近摄入减少一半以上(3)无摄入生长情况(0)相似的百分位数/栏(1)﹥2个百分位数/栏(3)﹥3个百分位数/栏[或体重﹤第2个百分位]总分评分者签名注意！若总评分≥4分，提示高度风险；请注明营养风险干预的预防措施。营养异常风险评估（STAMP）附表1（营养不良疾病原因）肯定存在营养不良指征可能存在营养不良指征不存在营养不良●肠衰竭/顽固性腹泻▲饮食行为问题○营养调查●烧伤及严重创伤▲心脏病▲脑瘫○门诊小手术●克罗恩病▲糖尿病▲精神病●囊性纤维化▲唇裂和腭裂●吞咽困难▲腹腔疾病●肝脏疾病▲住院小手术●大手术▲胃食道返流●多种食物过敏/不耐受▲神经肌肉病●积极治疗中的肿瘤▲呼吸道合胞病毒●肾病/肾衰竭▲单一食物的过敏/不耐受营养异常高风险预防措施预防项目内容日期预防项目内容日期▲告知床位医生STAMP评分▲鼓励家长提供患儿喜欢的饮食▲根据医嘱/营养师建议给予饮食▲鼓励家长接受专业营养干预治疗▲根据医嘱/营养师建议给予鼻饲▲进一步营养指标检测▲根据医嘱/营养师建议给予TP▲检测/调查患儿营养摄入▲协助患儿进食/鼓励餐间活动▲使用STAMP表进行复查评估▲营养与饮食指导▲其它营养方案医生/营养师/护士签名年月日营养异常高风险预防措施CSPEN儿科临床营养支持指南第二部分肠内营养支持（EN）肠内营养支持适应证适应证（B）：经口摄入不足持续3~7d经口摄食能力降低①神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等②解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足①能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等②食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常①吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等②代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等③其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等EN：禁忌证禁忌证(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）肠内营养治疗的重要性改善肠微循环功能保持胃肠正向蠕动供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障防止菌群易位减低肠源性感染发生率肠表于肺EN：应用途径与方法口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（＜4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注EN：应用途径与方法胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高EN：制剂选择新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳/低渗配方水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（肝/肾/胰腺/糖尿疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）EN：制剂选择推荐意见母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）目前常用肠内营养配方名称热量（100ml）适用年龄配方特点及功能贝因美（900g）73kcal0-4个月婴儿配方奶粉，特别添加乳铁蛋白，预防缺铁性贫血。雅培小安素（400g）100kcal1-10岁住院患儿肠内营养制剂1.非胃肠道手术前，后营养支持2.偏食，挑食，厌食3.生长发育迟缓立适康（360g）70kcal1岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂1.炎性肠病/短肠综合征2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.脑瘫/胃排空延迟4.从肠外营养至肠内营养过渡4.囊性纤维病变/胰腺炎高蛋白全营养素（360g）100kcal1-10岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂1.炎性肠病/短肠综合征2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.脑瘫/胃排空延迟4.从肠外营养至肠内营养过渡4.囊性纤维病变/胰腺炎雅培Ⅰ段（400g）71kcal1岁用游离AA代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用多美滋金盾（400g）66kcal1岁深度水解乳清蛋白配方粉，含中链脂肪酸（MCT），作为牛奶过敏的巩固作用贝因美（325g）73kcal0-12个月乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿雅培喜康宝(900)80kcal早产儿，出生体重（500-2499g）含30%中链脂肪酸（MCT），长链多不饱和脂肪酸，为快速生长的早产/低出生体重婴儿设计配方奶粉，通常可用至婴儿体重达4-5kg，不能用于对牛乳蛋白过敏的婴儿EN：并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10~20ml/kg.d的速度开始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）EN：并发症及其监测并发症可能病因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀.呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加