GOLD指南解读

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2011修订版）男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗主要内容GOLD2011修改内容要点稳定期COPD诊断、评估、治疗COPD急性加重的负担以及治疗32仅供内部培训使用仅供内部培训使用舒利迭带给COPD患者的益处主要内容GOLD2011修改内容要点稳定期COPD诊断、评估、治疗COPD急性加重的负担和治疗64仅供内部培训使用GOLD2011修改内容要点GOLD2011旧版指南名称定义诊断评估治疗COPD全球策略文件COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度根据临床症状和危险因素接触史可考虑临床诊断，肺功能检查是确诊的条件评估基于患者的症状，肺功能，急性加重史及合并症个体化治疗，根据患者症状严重程度、急性加重风险、药物可获得性及患者对药物疗效反应COPD治疗指南COPD是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的肺外作用(即全身效应)，可对患病个体带来严重后果，气道不完全可逆性气流受限为其特征，气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关结合症状和接触危险因素，肺功能检查是诊断的金标准评估严重程度分级基于肺功能升阶梯治疗，采用在基础治疗上添加不同种类药物，或联合使用不同治疗方法7仅供内部培训使用仅供内部培训使用GOLD2011主要内容COPD定义COPD诊断、评估、治疗急性加重32COPD和合并症COPD病因仅供内部培训使用COPD的定义(GOLD2011)•“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。•急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011.P210COPD的主要发病机制---炎症吸烟或有害气体/颗粒CD8+T细胞中型粒细胞趋化因子细胞因子（IL-8）炎性介质（LTB4）中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶蛋白酶肺实质破坏（肺气肿）肺泡巨噬细胞粘液过度分泌（慢性支气管炎）中性粒细胞O2-上皮细胞AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998即使在COPD早期，就存在炎症，并存在随病情严重程度增加而增加的趋势中性粒细胞巨噬细胞嗜酸性粒细胞CD4细胞CD8细胞020406080100有可测量细胞数的气道(%)GOLD0期GOLD1期GOLD2期和3期GOLD4期Hoggetal.NEJM2004;350:2645-2653.肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.考虑诊断COPD的主要关键线索仅供内部培训使用COPD的诊断危险因素暴露吸烟油烟或燃料产生的烟尘职业性灰尘或化学物质室内/室外空气污染COPD家族史症状慢性咳嗽咳痰呼吸困难考虑临床诊断COPD肺功能测试确诊11Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011肺功能测试•存在不完全可逆性气流受限–是诊断COPD的必备条件–应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限•肺功能检查是诊断COPD的金标准GOLD2009.：COPD鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚COPD严重度分级将避免使用“期”一词引入“肺功能分类”一词维持分界点（cut-offpoints)80%预计值（GOLD2）50%预计值（GOLD3）30%预计值（GOLD4）仅供内部培训使用JonesPWetal.AmRevRespirDis1992;145:1321–1327.6080100102030405060708090SGRQ评分4020正常上限04级3级2级FEV1（%预测值）r=–0.23P0.0001健康状况、FEV1和GOLD分级单纯测定肺功能不能完全反映COPD影响13GOLD-2011COPD的评估症状评估气流受限程度急性加重发作风险COPD合并症GOLD-2011症状评估呼吸困难评分（mMRC）COPD评估测试（CAT）气流受限程度肺功能测定急性加重风险过去的一年内急性加重发作2次及以上；FEV1小于预计值的50%的COPD患者为高风险人群GOLD-2011COPD合并症心血管系统-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢-糖尿病骨科-骨质疏松消化系统-溃疡病血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统-抑郁-焦虑眼科仅供内部培训使用COPD评估－症状•评估症状COPDAssessmentTest(CAT):包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害。评分范围0～40分,CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。ormMRC（改良英国MRC呼吸困难指数）：与健康状况相关性良好及可预测未来死亡风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201115仅供内部培训使用改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)0级－我仅在费力运动时出现呼吸困难1级－我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级－我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级－我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级－我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难16仅供内部培训使用COPDAssessmentTest(CAT)17仅供内部培训使用CAT评分与患者临床表现之间关系18黄绍光呼吸新视野20114（1）COPD评估-肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV180%预计值50%FEV180%预计值30%FEV150%预计值FEV130%预计值*使用支气管扩张剂后FEV1GOLD2010.评估－急性加重风险评估症状肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重风险通过急性加重史及肺功能.：过去一年两次或以上急性加重或FEV150%预计值为高风险指标Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201120仅供内部培训使用(C)(A)mMRC0-1CAT10(D)(B)mMRC2CAT10症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT10较少症状(AorC)如果mMRC2orCAT10:较多症状(BorD)COPD综合评估首先评估症状Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201121仅供内部培训使用GOLD史(C)(A)(D)(B)如果GOLD1～2而且只有0或1急性加重/年:低风险(AorB)如果GOLD3～4或者2急性加重/年:高风险(CorD)COPD综合评估然后评估急性加重风险风4险（气3流受限2分级1）症状（mMRC或CAT评分）mMRC0-1CAT10mMRC2CAT10风险2（急性加重1）0Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201122GOLD仅供内部培训使用风险（气流受限分级）4321风险（急性加重史）CAmMRC0-1CAT10DBmMRC2+CAT10+COPD综合评估患者分类:A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险210症状（mMRC或CAT评分）23Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011GOLD仅供内部培训使用4321COPD综合评估210举例:假如患者CAT分值为18,FEⅤ1为40%预计值;既往12个月有3次急性加重。应用CAT进行症状评分表明患者症状较重(CAT≥10),则症状评分提示患者属于B组或D组。肺功能检查为GOLD3级(严重气流受限)患者属于高风险,而且患者12个月内有3次急性加重,故患者归类于D组。GOLD-2011COPD合并症心血管系统-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢-糖尿病骨科-骨质疏松消化系统-溃疡病血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统-抑郁-焦虑眼科COPD失重心血管疾病贫血骨质疏松抑郁全身表现肌肉虚弱和消瘦肺癌COPD常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。COPD的特征，如全身炎症，也会出现在其它疾病中。COPD与其合并症之间具有相关性，合并症的风险也会导致COPD的发生（例如体力劳动的减少）。COPD与合并症（一）心血管系统疾病是COPD主要合并症，可能是COPD最常见、最主要合并症。骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。抑郁是COPD主要合并症，预后不佳。COPD与合并症（二）肺癌常见于COPD患者，并且是轻度COPD患者的最常见死因。COPD与合并症（三）COPD患者的管理包括鉴别诊断和合并症的治疗。与COPD相关的合并症症状常被忽视；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困难）或者抑郁（疲劳和体力劳动减少）。应优先处理常见的和可治疗的合并症。COPD与合并症（四）评估COPD的合并症AgustiA&JardimJ.PersonalCommunication寻找寻找COPD合并症仅供内部培训使用小结:诊断与评估•COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件•COPD分为稳定期和急性加重期•COPD病情评估基于患者的症