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第三章职能部门对患者安全相关督查1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。18.落实预防压疮的护理措施，职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。19.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。