糖尿病.ppt

糖尿病教学查房病例基本资料杨颖武，男，52岁，本科毕业，75公斤身高175cm。因“口干、多饮、消瘦二年，加重一周”于2014-1-3以糖尿病入院。糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。一、定义糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。二、糖尿病病因学分类1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病病因及发病机制单卵双胞发生糖尿病一致率可达50%，而父母到子女垂直传递率很低。遗传因素单卵双胞发生糖尿病一致率可达90%，双亲中1人患病，子女危险度5-10%。环境因素自身免疫病毒感染化学物质饮食因素胰岛细胞自身抗体，ICA，IAA，GADIA2/IA2ß等肥胖（中心性肥胖）高热量饮食体力活动减少1型糖尿病2型糖尿病各类型糖尿病特点1型糖尿病胰岛ß细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起糖尿病2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛ß细胞功能缺陷，或者胰岛β细胞功能缺陷为主伴胰岛素抵抗。单基因缺陷性糖尿病MODY线粒体糖尿病常染色体显性遗传，有3代（或）以上家系遗传史；起病年龄早，家族中至少1人小于25岁；确诊糖尿病后至少2年不需胰岛素治疗。母系遗传；神经性耳聋不典型2型糖尿病；起病2年左右过渡到胰岛素治疗；可伴有其他神经、肌肉表现。妊娠糖尿病指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病合并妊娠者不包括在内。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。三、实验室检查尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的总水平，约3～6%实验室检查血浆胰岛素、C-肽测定血浆胰岛素正常空腹基础5～20mU/LC肽正常为400pmol/L实验室检查实验室检查其他血脂、血压、肾功能、电解质等四、临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症代谢紊乱症候群1型与2型糖尿病的临床表现1型糖尿病２型糖尿病起病年龄及其峰值起病方式起病时体重“三多一少”症群急性并发症慢性并发症肾病心血管病脑血管病胰岛素急C肽释放试验胰岛素治疗及反应多＜30岁，12-14岁多＞40岁，60-65岁多急剧，少数缓起缓慢而隐袭多正常或消瘦多超重或肥胖常典型不典型或无症状酮症倾向大酮症倾向小，50岁以上易发生酮症酸中毒易发生非酮症性高渗性昏迷35%-40%，主要死因5%-10%较少＞70%，主要死因较少较多低下或缺乏峰值延迟或不足依赖外源性胰岛素生存生存不依赖胰岛素，对胰岛素敏感应用时对胰岛素抵抗（30%-40%）并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼底其他病变糖尿病足大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变——糖尿病肾病神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经眼部病变——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。五、糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT六、治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测饮食控制——三步曲第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上体重指数（BMI）•BMI=体重（公斤）除以身高（米）平方。•BMI在18.5-24.9时属正常范围•BMI大于25为超重•BMI大于30为肥胖看看您应该选择哪个级别？劳动强度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）卧床休息20～2515～2015轻体力劳动3525～3020～25中等体力劳动403530重体力劳动40～454035第二步：饮食控制——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3随访调整饮食控制——三步曲A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗口服药物治疗——磺脲类口服降糖药适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症（加重胰岛功能的耗竭）胰岛功能几乎完全丧失的2型糖尿病青少年起病的1型糖尿病患者}}}】种类第一代D860氯磺丙脲第二代格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲副作用低血糖、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药与药物相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素口服药物治疗——磺脲类口服降糖药药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈唐力60mg、120mg（D–苯丙氨酸衍生物）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药物治疗——非磺脲类促分泌剂口服药物治疗——双胍类机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者口服药物治疗——双胍类常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒口服药物治疗——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2型糖尿病的第一线药物常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理。注意事项服用方法:应与第一口饭一同嚼服。口服药物治疗——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮口服降糖药应用注意事项任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病胰岛素治疗——适应症胰岛素种类•动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素•人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素•胰岛素类似物胰岛素的分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h胰岛素使用原则•饮食治疗及运动疗法为基础•从小剂量开始•剂量个体化•监测血糖，防治低血糖反应•短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象其他治疗中医治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.07.0非空腹4.4~8.0≤10.010.0GHbA1c%6.56.5~7.57.5监测自我血糖监测GHbA1C（2-3月）定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况护理措施饮食护理休息与运动药物并发症的护理健康指导（一）饮食治疗和护理一）饮食治疗和护理糖尿病患者饮食注意要点水果少吃甜食不吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸（二）休息与运动•促进血液循环•缓解轻中度高血压•减轻体重•提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗•改善血糖三、用药护理—胰岛素注射部位的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内三）用药护理胰岛素治疗注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g／L葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天应多次监测血糖的变化（三）用药护理胰岛素治疗胰岛素的不良反应1、低血糖反应2、注射部位皮下脂肪萎缩或增生3、过敏反应（三）用药护理(低血糖)•类型反应性低血糖药物性低血糖临床表现：血糖﹤3.9mmol/L•饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、•面色苍白，重者可昏迷。（三）用药护理(低血糖)低血糖紧急护理措施①进食含糖的食物；②静脉推注5O%葡萄糖40～60ml