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设施/地点填报人作业人员监护人作业监护人作业者12345呼吸器、梯子、绳缆等救援器具已到齐通风排气状况良好照明设施为安全电压，照明光线足够个人防护用品到位（防毒用具等）所属部门主要危险有害因数开始作业时间受限空间作业审批表部门/安委会负责人意见：签名：时间：年月日时分确认安全措施符合要求（签名）主要安全措施作业人员已接受相关作业培训及清楚作业内容有毒气□缺氧□可燃气□高温□其它：作业内容作业完成后确认部门负责人：年月日时分
