第四章--妊娠生理

第四章妊娠生理学习目标：1.掌握胎盘的形成及其功能。2.熟悉胎膜、脐带、羊水的形成及其功能。3.熟悉受精卵的形成、着床；胎儿发育分期。4.熟悉妊娠期母体循环系统的变化、血液系统的变化。妊娠是胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止约266天。若末次月经第一天算起约280天，即10个妊娠月或称40孕周。妊娠的妇女称孕妇，已经妊娠和分娩过一次以上者分别称为经孕妇和经产妇。妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠期母体各器官要发生一系列变化，以适应胎儿发育成长需要。只有对妊娠过程有所认识，才能做好孕、产期保健，保证母子健康。第一节受精、着床、胎儿发育一、受精与着床卵子与精子结合的过程称为受精。一般发生在输卵管壶腹部。受精卵（又称孕卵）在输卵管内膜纤毛的运动和管壁的蠕动作用下，逐渐侵入宫腔。孕卵在移动过程中逐渐分裂发育，约在受精后3～4天形成桑椹胚，6～8天形成囊胚或称胚泡，其滋养层细胞能分泌蛋白分解酶，使和它接触的子宫内膜表面溶解，形成缺口，孕卵经此缺口埋入内膜中，缺口迅速修复。这一过程叫孕卵“着床”。从受精到孕卵着床约需6～8天，着床部位多在子宫体部的前壁或后壁，缺口多在受精的第11～12天修复，孕卵着床后逐渐发育成胚胎（图4-1）。图4-1受精与植入二、蜕膜的形成受精卵着床后，子宫内膜在孕激素的作用下迅速发生蜕膜变，按蜕膜与囊胚的部位关系，分为：底蜕膜、包蜕膜与真蜕膜三部分。底蜕膜：与囊胚极滋养层接触的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐凸向宫腔，约在妊娠12周与真蜕膜相贴近并融合，子宫腔消失；真蜕膜：除底蜕膜、包蜕膜以外，覆盖子宫腔表面的蜕膜，又称壁蜕膜（图4-2）。三、胚胎发育囊胚植入后内细胞继续增生和分化，发育为两层（囊胚壁）的为外胚层，靠中央的为内胚层，两个胚层分裂很快，形成两个腔，外为羊膜腔，内为卵黄囊，在羊膜腔的底部与卵黄囊的顶部形成胚盘，即人体的始基。约在受精后3周左右，从胚盘的外胚层又分化出中胚层，此时称为三胚层时期。胚胎三个胚层形成后继续发育成胎儿身体的各个部分：外胚层主要形成神经系统、皮肤、五官、毛发和指（趾）甲；中胚层主要形成骨骼、肌肉、循环器官、生殖器及肾脏；内胚层主要形成消化器官、呼吸器官、膀胱的上皮、阴道下段、前庭以及有关腺体。第二节胎儿附属物的形成其及功能孕卵除发育为胎儿外，尚发育成胎盘、胎膜、脐带及羊水，统称胎儿附属物。一、胎盘（一）胎盘的形成胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。1.羊膜由羊膜囊壁发育而成的半透明薄膜，构成胎盘的胎儿面，覆盖在胎儿的表面，与胎膜及脐带的羊膜相连接。2.叶状绒毛膜受精后约12天，滋养层表面即可见到绒毛，继续发育称为绒毛膜。与底蜕膜接触的称为叶状绒毛膜，是构成胎盘的主要部分。其余的称平滑绒毛膜，将发育成胎盘膜。3.底蜕膜是胎盘的主体部分，由孕卵与子宫肌层之间的蜕膜发育而成，为胎盘的母体面。（二）胎盘的形态结构及其血液循环胎盘于妊娠6～7周时开始形成，至妊娠12周时基本形成，正常足月妊娠的胎盘呈盘状，圆形或扁圆形，直径18～20cm，厚约2.5～3.5cm，厚约2.5cm，中间厚边缘薄，重约500～600g，约为初生儿体重的1/6。胎盘分为子面和母面，其图4-2早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系母面粗糙，色暗红，有18～20个胎盘小叶。子面光滑，由羊膜覆盖，呈灰白色，表面带有血管分布。脐带附着于胎盘中央或偏侧，胎盘是胎儿和母体间进行物质交换的重要器官。受精后第3周内，绒毛膜中长出血管并随绒毛的分支而分支，绒毛末端形成毛细血管，胚胎体蒂中有胚胎血管与绒毛血管相通，形成胎儿胎盘循环。绒毛彼此间空隙称绒毛间隙，其间充满母血，绒毛浸在母血之中（图4-3）。胎儿血自脐带动脉入绒毛动脉，再经绒毛的毛细血管网又回到脐静脉入胎儿体内；母血则经底蜕膜之螺旋小动脉，开口于绒毛间隙内，再经开口之小动脉回流自母体血循环。由此可见胎儿与母体血循环并不直接相通，而是隔着绒毛中的血管壁、绒毛间质和绒毛表面细胞层，靠渗透、扩散与绒毛上皮细胞的选择性通过进行物质交换，其交换场所即为绒毛间隙。（三）胎盘的功能1.气体交换氧及二氧化碳的交换，替代胎儿进行呼吸功能，当胎盘血液循环受阻时，临床上即可出现胎儿宫内窘迫。2.供给营养物质小分子量物质通过简单扩散可通过胎盘，大分子物质如血浆蛋白，免疫球蛋白、脂肪须经过胎盘的多种酶将其分解为简单物质才通过胎盘。胎盘还将简单物质合成糖原、蛋白质、脂肪等大分子物质储存起来，替代了胎儿的消化功能；为了胎儿迅速生长发育的需要，母体以主运动运输的方式不断地将氨基酸，水溶性维生素（B1、B2、B12、C及叶酸等）转运给胎儿。3.排泄作用胎儿代谢废物如尿酸、尿素、肌酐、肌酸等，经胎盘渗入母血排出。图4-3胎盘血循环模式图4.防御作用因免疫球蛋白（IgG）可通过胎盘进入胎儿体内而获得抗体，因此初生儿一段时间内具有一定的免疫能力。但体积微小的病毒及某些对胎儿有害的药物能通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿感染或致畸，因此这种屏障作用是有限的，临床上应加强孕妇的保健。5.免疫功能胎儿和胎盘对母体而言似同种异体移植，但母体并不产生排斥现象。实验证明滋养细胞的胞浆中检测到免疫抑制因子，使胎儿、胎盘在母体内不被排斥。6.合成功能主要合成激素和酶。蛋白类激素主要是绒毛膜促性腺激素（HCG）及胎盘生乳素（HPL），甾体激素有雌激素和孕激素，缩宫素酶由合体细胞分泌，直接进入母体循环中。（1）绒毛膜促性腺激素（hCG）由滋养细胞合体产生，于受精后10天可在孕妇尿或血中测出，是进行早孕诊断的方法。其作用是维持妊娠，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。（2）胎盘生乳素（HPL）是由合体细胞中产生的一种蛋白类激素，胎盘生乳素有协同绒毛膜促性腺激素维持妊娠黄体的作用；能促使乳腺发育；使脂肪分解成游离脂肪酸，抑制糖原异生，将蛋白质和葡萄糖供给胎儿。（3）雌激素母血中的雌激素水平随妊娠进展而增加，临床上常以孕妇血和尿中的雌三醇含量推测胎儿胎盘功能。（4）孕激素孕激素亦由合体细胞产生，随妊娠进展而增加，与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。二、胎膜胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。羊膜是胎膜的最内层，由胚胎羊膜囊壁发育而成，与胎盘脐带上的羊膜相连，薄而透明，上皮细胞在妊娠前半期是扁平的，在妊娠后半期为立方形，有活跃的物质转运功能；滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分，为胎膜的外层，在发育过程中因缺乏营养逐渐退化，形成滑泽绒毛膜，与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔，故早期破膜容易引起宫腔感染。三、羊水充满羊膜腔的液体称羊水。妊娠早期，羊水来自于母体血浆的漏出液；妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。羊水通过胎儿的呼吸道、消化道、泌尿道和胎膜进行交换而保持动态平衡。（一）羊水量、性状及成分羊水呈弱碱性，PH约为7.20。妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少，妊娠足月时羊水量约800ml。早期羊水为无色透明液体；后半期，因羊水中含有胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛等则略显混浊。羊水中含有大量酶和激素。（二）羊水的功能1.保护胎儿胎儿在羊水中自由活动，防止挤压、粘连；羊水保持羊膜腔内恒温；临产时，分散宫缩时压力，避免胎儿受压导致胎儿窘迫。2.保护母体减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染。3.宫内诊断孕期进行羊水检查，可以监测胎儿成熟度、性别及某些先天性疾病和遗传性疾病。四、脐带脐带是胚胎发育过程中羊膜囊扩大包围体蒂及卵黄囊而形成的索状物。外为羊膜，内为来自胚外中胚层的胶样结缔组织，称为华通氏胶，内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐带一端连接胎儿脐轮，一端连接胎盘，保持胎儿和胎盘间的联系，保证胎儿在子宫内有一定的活动度。其平均长度为45～55cm，直径1～1.5cm，常有螺旋状扭转。过长易绕胎颈和胎体，影响胎儿正常发育；过短可影响胎儿娩出或分娩时引起胎盘早期剥离。脐带受压可危及胎儿生命。第三节胎儿发育的特征卵子在受精后的2周内称孕卵或受精卵；受精后的第3～8周称为胚胎；第8周末起称为胎儿；妊娠各周胎儿发育的特征如下：一、妊娠早期（从卵子受精至12周末）8周末，胚胎长约3cm，初具人形，头特别大、眼、耳、鼻、口已可辨认，早期心脏形成，有搏动，超声检查可以发现。二、妊娠中期（自孕13周至27周末）12周胎儿身长7～9cm，重约20g，外生殖器已发生，四肢有微弱活动，大多数骨骼中已出现骨化中心。16周胎儿身长约10～17cm，重100～120g，皮肤色红，光滑透明，有少量毳毛。骨骼进一步发育，X线检查可见骨骼阴影，外生殖器可辨男女。腹部检查可听到胎心音，孕妇可感到胎动。20周胎儿身长18～27cm，重280～300g，皮肤暗红，透明度减低，全身有胎脂，胎头占全身的1/3，有头发生长，开始出现吞咽活动。24周胎儿身长28～34cm，重600～700g，皮下脂肪开始沉积，皮肤有皱纹。三、妊娠晚期（自孕28周至40周末）28周胎儿身长35～38cm，重100～1200g。全身细瘦，皮肤发红，上有胎脂，指（趾）甲未达到指（趾）端。女性阴唇已发育，大阴唇包藏小阴唇及阴蒂，男性睾丸已降至阴囊。因皮下脂肪少，面部皱纹多，形如老人。若出生，则能啼哭，会吞咽，四肢能活动，但生活力弱，需特殊护理方能生存。32周胎儿身长40cm，重1500～1700g，皮肤深红，面部胎毛已脱落，生后适当护理可存活。36周胎儿身长45～46cm，约重2500g。皮下脂肪多，面部皱纹消失，指（趾）甲已达指（趾端）。出生后啼器与吸吮，成活机会很大。40周胎儿发育成熟，身长约50cm，重约3000～3300g。皮肤粉红，皮下脂肪发育良好，胎儿大部分已消退，头发长2～3cm。指（趾）甲已过指（趾）端。四肢运动活泼，能大声啼器，有强烈吸吮反射。胎儿身长、体重随妊娠月份逐渐增加，为便于记忆，一般采用下列公式计算：妊娠20周前身长=妊娠月数的平方（cm）体重=妊娠月数的立方×2（g）妊娠20周后身长=妊娠月数×5（cm）体重=妊娠月数的立方×3（g）第四节妊娠期母体变化妊娠期母体为适应胎儿生长的需要，并为分娩准备条件，各个系统和器官均发生一系列的变化，主要如下：一、生殖系统（一）子宫是生殖系统变化最大的部分。1.子宫体妊娠后，子宫增大变软，妊娠晚期，子宫略右旋，与左侧乙状结肠占据有关。足月时，子宫长约35cm，重量约1000g，宫腔内容积增至5000ml，为非孕期的1000倍。2.子宫峡部非孕期长约1cm，妊娠后逐渐伸长，形成子宫下段，临产时可伸展到7～10cm，成为软产道的一部分。3.子宫颈充血肥大、柔软，呈紫蓝色。粘液变稠，形成“粘液栓”，可防止感染。（二）输卵管、卵巢输卵管伸长，粘膜可呈蜕膜样变。卵巢略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，于12周后，其功能由胎盘替代。妊娠期卵巢不排卵。（三）外阴及阴道外阴色素沉着，组织松软，伸展度增加。阴道粘膜增厚，皱襞增多，充血成紫蓝色，伸展性增强，分泌物增多，阴道酸度增高。二、乳房受雌、孕激素、胎盘生乳素的影响，乳房发育，腺管及腺泡增生，乳房逐渐增大。乳头和乳晕色素沉积明显，乳晕周围皮脂腺呈结节状隆起，称蒙氏结节。妊娠晚期可挤出少量黄色液体，称初乳。三、血液循环系统妊娠6～8周起血容量开始增加，妊娠32～34周达高峰，约增加30%-45%，平均约1500ml。其中，血浆增加多于红细胞增加，红细胞被相对稀释，出现生理性贫血。血液中的白细胞、纤维蛋白原、凝血因子也增加，血液粘稠处于高凝状态。血沉加快。妊娠期，心排出量增加，心率增快，于妊娠20-28周达高峰，心率可增快10～15次/分。妊娠晚期，增大的子宫使膈肌上抬，心脏向左前上方移位，大血管扭曲，故心尖部和肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。妊娠期收缩压不变，舒张压因外周血管扩张而降低，脉压稍增大。随妊娠进展，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，孕妇易发生下肢和外阴静脉曲张、痔。若孕妇长时间仰卧，子宫压迫下腔静脉，使回