教师资格证认定申请表

2015年4月3日樊小强姓　　　名工　作　单　位户籍所在地四川省简阳市五合乡伍家村三组填　表　日　期初级中学教师资格教师资格认定申请表申请资格种类四川师范大学（应届毕业生）中华人民共和国教育部监制11075035报名号：填　表　说　明一、“本人简历”栏目从本人初级中学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　年　　　月　　　日姓名樊小强性别男民　　族汉族政治面貌群众出生日期1991年9月16日出生地四川省简阳市五合乡伍家村三组毕业学校四川师范大学所学专业教育学最高学位学士最高学历大学本科现从事职业学生专业技术职务无通讯地址四川师范大学狮子山校区邮编610000联系电话[phone]电子邮箱地址[e-mail]申请任教学科（课程）数学身份证号码513902199109165331本人简历时间单位职务证明人2008-2010简阳市阳安中学学生吴林2010-2011绵阳市绵阳中学学生廖先虎2011-2015四川师范大学学生宋岱红思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试试讲组长（签名）组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年　　　月　　　日公章年　　　月　　　日教师资格认定机构意见教师资格证书号码备注