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护理用药安全与风险防范护理工作特点·•三分治疗，七分护理•·——业务护理：综合护理、专科•·――生活护理•·――病房管理•·――护士的工作量是医生的2.33倍•护理法律分析•——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高•——护士从事工作复杂，则风险防范要求高•——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高国际病人安全目标1.确立查对制度，识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.特殊药物的管理，提高用药安全6.临床“危急值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8..防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全（不良）事件10.患者参与医疗安全用药问题列举•用药沟通•用药适应症、禁忌症、用量用法、配伍禁忌•用药血管选择、针具选择•用药观察•用药特殊情况处理·..........一、用药医患沟通•护士A：•护士B：有效护患沟通•尊重患方·来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握•——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法•更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累•猝死•患者，56岁，因左胸痛、呼吸困难3小时入院。X光检查，诊断为慢性纤维空洞型肺结核并左侧自发性气胸•患者住院期间，家属自行给患者口服心得安。•服药后患者立即昏迷，口唇及面部发绀，呼吸困难，经抢救无效死亡。心得安入院告知书•差异化管理•总结各自科室患者疾病特点•如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗为主•如外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗为主•如儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、监护人安定•患者，男，70岁，脑梗塞入院。失眠。医嘱安定2片，qn•护工领取药物后，发给患者﹍﹍﹍﹍·产生纠纷二、用药内部沟通肝素•某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注•护士听成﹍﹍﹍•麻醉医师﹍﹍﹍关于口头医嘱与书面医嘱•口头医嘱适用的条件•——紧急情况下，为抢救垂危患者生命•书面医嘱适用的条件•——通常情况下三级综合医院评审标准（2011年版）•确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤•（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。心律平推注•某患者，男性，39岁，手术后。•突然出现室上性心动过速﹍﹍﹍•医嘱：NS20ml+心律平70mg，iv，st。•护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。关于一般医嘱与特殊医嘱•如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱•——根据专科护理来判断•——根据护士的层级来判断•——根据患者疾病条件来判断•识别出“高风险”后怎么办？循证护理•客观证据——患者情况•法律依据——药物说明书、药典•自身经验——正确认识自己对《护士条例》17条理解•·护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。•·护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。法律责任•第三十一条•护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：•（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定，未按照本条例第十七条的规定提出或者报告的。胰岛素•患者肺气肿合并糖尿病入院。•静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。•输液管拔出后﹍﹍﹍关于内部衔接沟通•异常情况及时书面交接———请注意：书面记录注意事项非常重要•告知内容必须遵守法律规定———请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点•告知必须重点显示———请注意：约定固定记录地点，以备下一名医务人员注意到三、用药操作观察留置针套管断裂•患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。•一日下午患者自述留置针处流血﹍﹍﹍•经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。•发生纠纷，如何处理？预案•使用留置针时，应严格按照操作规范使用；•使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；•合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；•严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；•护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；•提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。护理操作知情同意书要点•患者基本信息：姓名、住院号、诊断等•拟行操作名称•操作风险：应当详尽，不厌其烦•风险预案措施•操作后注意事项•﹍﹍﹍﹍•签字、日期药液混浊•·﹍﹍﹍﹍《护士条例》•第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。职业安全的要求•请大家做好自我防护、自我保护！•使用安全型输液器材！四、特殊药物的管理特殊药品1.国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、反射药品，实行特殊管理2.特殊药物管理1、高浓度电解质（10%Kcl、10%Nacl）、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药物2、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品3、高危药品高危药品1.对包装相似、听似（耳标）、看似（眼标）的药品，一品多归或多剂型药存放2.有明确的警示标识3.在病区储存高浓度电解质，易混淆，必须做到专柜加锁，有高危警示标识，全院统一4.药品名称，外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示5.外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存A级高危药品A级高位药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管和监护，具体包括如下几类1、静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素）8、硝普钠注射液2、静脉用肾上腺素能受体拮抗药（如普奈洛尔）9、硝酸钾注射液3、高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10、吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4、胰岛素。皮下或静脉用11、静脉用强心药（如地高辛、米力农）5、硫酸镁注射液12、静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）6、浓氯化钾注射液13、浓氯化钠注射液7、100ml以上的灭菌注射用水14、阿片酊A级高危药品管理措施•1.应有专用药柜或专区储存，药品储存处有明显专用标识•2.病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人，经领人须在专用领单上签字•3.护理人员执行A级高危药品医嘱时须注明高危，双人核对后给药•4.A级高危药品给药应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字•5.医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息B级高危药品B级高位药品是高危药品管理的第二层，包括高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类：1、抗血栓药（抗凝剂，如华法林）8、心脏停搏液2、硬膜外或鞘内注射药9、注射用化疗药3、放射性静脉造影剂10、静脉用催产素4、全胃肠外营养液（TPN）11、静脉用中度镇静药5、静脉用异丙嗪12、小儿口服用中度镇静药6、依前列醇注射液13、阿片类镇痛药，注射给药7、秋水仙碱注射液14、凝血酶冻干粉B级高危药品管理措施•1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识•2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药•3.B级高危药品给药应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字•4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息C级高危药品C级高危药品是高危药品管理的第三层，包括高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类：1、口服降糖药5、肌肉松弛剂（如维库溴胺）2、甲胺蝶啶片（口服、非肿瘤用途）6、口服化疗药物3、阿片类镇痛药，口服7、腹膜和血液透析液4、脂质类药物8、中药注射剂C级高危药品管理措施•1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息•2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交待