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年月日编号：接受单位名称电话单位名称地址名称日期千百十万千百十元角分千百十万千百十元角分原始凭证主要内容、分割原因备注单位名称（公章）：会计：制单：该原始凭证附在本单位年月日第号记账凭证内。原始凭证总金额分割金额人民币（大写）人民币（大写）原始凭证分割单编号
