尿脓毒血症的护理

尿脓毒血症的护理泌尿外科赵剑洁泌尿系统基本概念•泌尿系统：男女共有•包括上尿路、下尿路•上尿路：肾、输尿管•下尿路：膀胱、尿道。上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口定义•泌尿系感染又称尿路感染（UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。尿路感染的分类--按感染发生时的尿路状态分类•单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）•复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）•尿脓毒血症•尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。流行病学•脓毒血症男性多于女性。•大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。•特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。致病菌主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。机体的防御机制正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。机体的防御机制•正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外•尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长•尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA•膀胱壁内的多形核白细胞•男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用•遗传因素（宿主的易感性）发病机制大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表面有菌毛，每个细菌可有100～400根菌毛，能产生粘附素，与尿路上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感染。发病机制此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。发病机制细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。诱发尿路感染的因素致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。⒈梗阻先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。⒉机体抗病能力减弱如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。⒊医源性因素尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生⒋女性尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。诱发尿路感染的因素感染途径⒈上行感染致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。⒉血行感染在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。⒊淋巴感染致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。⒋直接感染外伤或由邻近器官的感染直接蔓延而致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。感染途径•尿脓毒血症是菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段，死亡率很高。•尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。•尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。•尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。临床表现•尿路感染的临床表现，如尿频、尿急、尿痛，腰痛，脓尿等。•伴随的其他潜在疾病的临床表现，如糖尿病。•感染性休克的临床表现：–早期：寒战、体温骤升或骤降，脉搏有力，心跳加快，血压正常或稍偏低，脉差小，皮肤湿暖，周围毛细血管扩张，唇轻度发绀、呼吸深而快、尿量减少；–中期：低血压和酸中毒，呼吸浅快，心率快，心音低钝，烦躁不安、嗜睡。–晚期：血压持续偏低或测不出，可发生弥漫性血管内凝血，表现为皮肤、粘膜和内脏出血，常同时出现肺、肾、心、肝、脑等多器官功能损害、衰竭。诊断•尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。•当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准•疾病标准•感染人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）•菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的•全身炎症反应综合征（SIRS）对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：–体温38℃或36℃–心率90次/分钟–呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg(4.3kPa)–外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟细胞≥10%•脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活•低血压无其他原因引起的收缩压90mmHg或较基础血压下降40mmHg•严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变）•感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。•难治性感染性休克感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应诊断•病史采集：①尿路感染症状；②休克的症状；③泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病的症状；④先前的抗菌药物治疗史。•体格检查–生命体征的检查：包括神智、体温、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、尿量等。–泌尿生殖系统检查：包括泌尿外生殖器、腹部和肾区的体检，必须进行直肠指检以排除急性前列腺炎。诊断•辅助检查–尿常规–一旦怀疑尿脓毒血症，应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液的微生物标本留样，并及时送检行培养及药敏试验。–血液检查–影像学检查：根据情况行超声及CT、尿路造影检查。治疗•复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）•（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。•（2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用血管活性物质。•（3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。•（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。•抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）–对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。–抗菌药物的经验性治疗须遵循以下几个准则：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率和患者个体情况。–一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。•控制合并因素：控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行：–（1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。–（2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操作本身即能去除患者的症状并使患者恢复。这是治疗策略中的关键措施。•特殊治疗：对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率；当出现2≥个以上器官功能障碍，可应用重组激活蛋白C（dotrecogin-α），该药用于治疗严重的脓毒血症，病情越重越有效。护理一般护理手术患者术后后卧床休息，行口腔护理2次，消毒尿道口，定时翻身拍背、活动四肢，预防血栓形成。观察神志、使用心电监护记录生命体征变化，观察每小时尿量。液体复苏治疗的护理1、保持动静脉通路的通畅2、晶体液输入过程中遵循快速，持续输入的原则，动态监测血糖变化，维持血糖稳定。3、详细记录24小时出入量。抗生素的应用及护理•严格按照抗生素应用间隔时间、频次规范使用，在短时间内达到有效的药物浓度。•反复多次留取尿液、痰液、分泌物等液体标本并送检以提高病菌阳性检出率，根据药敏结果调整抗生素治疗方案。气道护理•保持呼吸道通畅，控制肺部感染和改善通气和气体交换。•加强气道湿化，加强雾化吸入。•必要时执行无菌原则下吸痰。引流管护理•泌尿外科手术后经常留置各种引流管。观察护理注意点也相通1.泌尿系造瘘病人，应每日更换造瘘口敷料，保持造瘘口皮肤清洁与干燥。2.带管卧床病人，引流管长度要合适，一米以上，避免翻身等活动导致管路脱出。3.引流袋应每日更换，并应严格无菌操作4.移动病人应注意引流管和袋位置，袋的位置应低于管的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染。5.应经常观察，尤其在刚留置管路后，30分钟一次，观察量，尿液，引流液颜色性质，注意有无结石、组织、脓血快等沉淀物。保持引流通畅，勿打折。引流不畅的时可适当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。6.保留引流管的病人应该多饮水，保证足够尿量及减少尿液对创面刺激，24小时尿应在2000ml以上。腹腔引流管的护理•需要注意以下几点：•1、保持引流通畅，避免打折、扭曲、脱管等。•2、观察颜色、性质、量，看有无异常。•3、防止逆行感染，保持引流袋低于引流口位置。•4、每周更换1-2次引流袋，更换时注意无菌操作。•5、及时拔管。双J管的护理•留置双J管期间应避免剧烈活动，尤其是大幅度，猛烈的弯腰活动，以免双J管移位和损伤尿路黏膜，保持膀胱低于肾盂，以免尿液返流。谢谢