乳腺癌新辅助治疗分期与疗效评价

1994年获北京医科大学外科学博士学位，2000年－2019年赴德国慕尼黑红十字医院外科和慕尼黑大学外科研究中心留学，主要学习乳腺癌的保乳手术和综合治疗，2019年底回国后就职于北京大学第一医院乳腺疾病中心，一直致力于该项工作的普及推广工作，由于在保乳手术方面的突出贡献，2019年曾以中国保乳专家接受CCTV《人物》栏目专访。近年作为北京市两癌筛查乳腺癌专家参加指导了北京市的乳腺癌筛查工作。主要工作范围包括甲状腺、乳腺癌的预防诊断与治疗等，其中保乳手术、新辅助化疗、规范综合辅助治疗处于国内领先地位。2019年6月，《腹部外科手术学》，国家“十一五”重点图书，北京大学医学出版社2019年8月译著《乳房肿瘤整形外科学》，“十二五”国家重点图书，北京大学医学出版社赵建新：医学博士副主任医师从乳腺癌的治疗理念演变到术前化疗赵建新北京大学第一医院乳腺疾病中心介绍•乳腺癌的治疗理念演变•乳腺癌的术前化疗•术前化疗的基线评估•术前化疗的疗效评价•HER2(+)乳腺癌的术前化疗InternationalBreastCancerMortalityEBCTCG,Lancet,2005WorldwideTrendsinBreastCancerIncidenceNumberofBreastCancerCasesAccordingtoContinents中国乳腺癌的发病特点同西方相比：•发病率增长快，由于生活方式和饮食结构的西化•发病年龄呈年轻化趋势•没有大规模的乳腺癌筛查计划，保健意识缺乏，晚期病例较多乳癌的生物学行为•乳癌是全身性疾病•直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，足以形成转移•如无新生血管形成，肿瘤＜2-3mm•转移无固定模式•区域淋巴结不是滤过屏障•血行播散有重要意义乳腺癌治疗理念的变化2019年12月第26届SanAntonio国际乳腺癌会议意大利著名肿瘤专家Veronesi指出,乳腺癌的治疗策略：NewparadigmsMaximumtolerabletreatment“最大耐受性的治疗”Minimumeffectivetreatment“最小有效性的治疗”乳腺癌的治疗从规范化向个体化迈进从2019到2019，乳腺癌的治疗逐渐进入分子时代2019—危险度LowRiskIntermediateRiskHighRiskLN(-)&5/5①pT≤2cm②Grade1③PVI(-)④HER2(-)⑤≥35yLN(-)&1/5①pT2cm②Grade2~3③PVI(+)④HER2(+)⑤35yLN=1~3(+)&HER2(+)LN=1~3(+)&HER2(-)LN≥4(+)2019—危险度LowRiskIntermediateRiskHighRiskLN(-)&6/6①pT≤2cm②Grade1③PVI(-)④ER/PR(+)⑤HER2(-)⑥≥35yLN(-)&1/6①pT2cm②Grade2~3③PVI(+)④ER&PR(-)⑤HER2(+)⑥35yLN=1~3(+)&HER2(+)ER&PR(-)LN=1~3(+)&HER2(-)ER/PR(+)LN≥4(+)2009—规范化治疗Anti-HER2ETCTIndicationIndicationAlone(8/8)Indication(1/8)HER2(+)ER/PR(+)①HigherLeverofER&PR②HER2(-)③ProliferationLower(Ki6715%)④pT≤2cm⑤Grade1⑥PVI(-)⑦LN(-)⑧Others①ER&PR(-)/LowLeverofER&PR②HER2(+)③ProliferationHigh(Ki6730%)④pT5cm⑤Grade3⑥PVI(+)⑦LN≥4⑧OthersLuminalALuminalBHER2+(nonluminal)TNER/PR(+)ER/PR(+)ER&PR(-)ER&PR(-)HER2(-)Ki6714%HER2(-)Ki67≥14%HER2(+)HER2(+)HER2(-)ETaloneET/ET+CTET+CT+Anti-HER2CT+Anti-HER2CT2019—早期乳癌治疗进入分子时代“Specialhistologicaltypes”ETorCTTumorBiologyAxillaryStageSizeBreastCancerA.A.Sahin,M.D.ProfessorofPathology，SectionChiefofBreastPathology“生物学行为、转移趋势、T分期”肿瘤综合评价有权重——2019年北京大学第一医院中美乳腺癌高峰论坛乳腺癌患者的全球概况乳腺癌患者绝经前26%绝经后74%ER阴性46%ER阳性54%ER阴性27%ER阳性73%晚期：19%早期：81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR局部晚期乳腺癌•LABC：在美国占新发病例的6%，欧洲10%，我国更高•中位生存为3-6年，明显差于早期乳腺癌(10年)•新辅助化疗：增加手术切除率和保乳率，改善预后Chiaetal2019;Hanceetal2019(SEERProgram1988-2000);Santetal2019LABC,locallyadvancedbreastcancer新辅助化疗的名称演变•PRIMARYCHENOTHERAPY•NEOAJUVENTCHENMOTHERPY新辅助化疗•PREOPERATIVECHEMOTHERAPY术前化疗乳腺癌的治疗从新辅助化疗到术前化疗术前化疗是乳腺癌的一种有效治疗策略可降低肿瘤分期使更多患者获得手术或保乳机会乳腺癌的术前化疗•适应症LABC肿瘤大要求保乳临床研究•方法：化疗、内分泌、靶向新辅助治疗的目的•提高手术切除率•评价肿瘤治疗疗效•提高治愈率（withreducedtoxicity）•提高保乳手术比率•评价疗效和生物学信息•改善预后？早期观点新观点乳腺癌的术前化疗•增加手术切除率和保乳率•体内了解肿瘤对治疗的敏感性•疗效不差于辅助治疗•获得病理PCR病人可改善生存乳腺癌术前化疗开始前的肿瘤基线评估术前化疗前的基线评估TNM•T分期：临床、影像•N分期：B超、FANC、SLNB•M分期：临床、影像分子分型•LuminalA,B,Her2+，TNBC乳腺癌术前化疗前的评估•CNB：确定诊断，肿瘤的病理类型•肿瘤部位放置标记T分期：•临床：卡尺测量肿瘤大小•影像：B超钼靶X线MRI？乳腺癌术前化疗前的评估N分期：LN转移数目？•临床（＋）：CNB或FNACCNB或FNAC（－）：SLNB•临床（－）：SLNB•SLNB时机：化疗前？后？乳腺癌术前化疗前的评估M分期：T3N1M0（临床Ⅲ期）或有症状•骨扫描•腹±盆腔B超、CT或MRI•胸部CT乳腺癌术前化疗前的评估分子分型评估•组织病理诊断•免疫组化分析：ER,PR,Her2,Ki67乳腺癌新辅助治疗的疗效评价RECIST1.1有循证医学证据•文献为基础，欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库6500例患者，18000处靶病灶的检测数据；•同1.0版，基于肿瘤负荷解剖成像技术进行疗效评价；•疗效评价在肿瘤体积测量基础上增加功能尚待时日，非2.0版；强调：21世纪数字化进入生活方方面面，数字表达或演示功能成像已经不是天方夜谭；今天，只不过CT、MRI等物理成像手段尚未达到通过数学模式显现功能而已，而非不能！但是，今天RECIST1.1仍然是以解剖成像为基础的物理测量！仅仅是疗效评价方法之一！但是，绝非唯一！RECIST1.0（2000）RECIST1.1（2009）最小可测量病灶CT：10mm（螺旋CT）20mm（非螺旋CT）查体：20mm淋巴结：未提及CT：10mm查体：10mm（卡尺测量）CT检查淋巴结：最小径≧15mm，可测量病灶；≧10＜15mm有病理意义，非可测量病灶；＜10mm非病理性；特殊病灶说明未提及骨病灶和囊性病灶特殊说明肿瘤负荷（靶病灶）最多10处可测量病灶每个器官最多5处最多5处可测量病灶每个器官最多2处RECIST1.1变更比较1.1版特别指出：可测量病灶•判断疗效可测量靶病灶数目有变化•可测量靶病灶：5mm螺旋CT，长径≥10mm；淋巴结短径≥15mm;对比度良好胸部X线≥20mm;体表彩色照片应有标尺；注意：应首选成像技术评估！短径≥10mm＜15mm为有病理意义的淋巴结骨扫描，PET，X线平片可以确定骨病变有无，不可测量伴有符合可测量标准软组织病变的溶骨性或溶骨成骨混合型病变可以选择断层成像技术评价；研究终点：客观缓解率（ORR）必须有可测量病灶；研究终点：疾病进展时间（TTP）、无进展生存（PFS）只有不可测量病灶也可入组；RECIST1.1——靶病灶评价标准•完全缓解（CR，completeresponse）所有靶病灶全部消失，且治疗后所有病理性淋巴结短径均小于10mm。•部分缓解（PR，partialresponse）靶病灶的长径总和缩小达到30%或以上•疾病稳定（SD，stabledisease）变化介于部分缓解（PR）和疾病进展（PD）之间。•疾病进展（PD，progressivedisease）所有靶病灶的长径总和增加至少在20%，并且增加的绝对值在5mm以上；或出现新的病灶1.1版特别指出：功能成像技术受关注•疗效评价标准：增加功能评价尚无证据•随访方法应与基线相同，新病灶均视作PD•MRI对照良好，立体、时间分辨率，影像采集变量多，影响成像质量，病变的能见度和测量不足•B超后期评价不能重现，不能测量大小•PET成像技术有进步，基线阴性随诊阳性是新病灶，仅随访阳性CT阴性应密切观察病例分享病例1、可测量靶病灶（原发病灶）（SD）4周期新辅助化疗MRI动态观察(12mm—12mm)RECIST标准1.0；1.1评价相同治疗前粗针治疗前Ⅲ级8分治疗后治疗后术后病理：11mm直径，残留肿瘤密度1%G4；病理评价有分歧，功能成像相符合病例2、可测量靶病灶（原发病灶）（PR）4周期新辅助化疗MRI动态观察：（18mm—6mm)治疗前粗针治疗前高倍镜G2,病理（术后）T＝4×3mm；残留肿瘤密度为原肿瘤的80％；病理评价有分歧，功能成像相符合；治疗后低倍镜治疗后高倍镜乳腺癌新辅助治疗的疗效评价•病理是金标准•MRI成像结合功能曲线与病理结果吻合度高•MRI是乳腺癌新辅助治疗的疗效评价的好方法HER2(+)乳腺癌的术前化疗2019StGallen共识新辅助治疗赫赛汀在术前化疗中的意义•赫赛汀在HER2阳性乳腺癌术前化疗中的作用–能增加PCR率•体内靶向药物和化疗的敏感试验Untchetal2019,n=230Limentanietal2019,n=31D+V+T(includingIBC)Christofanillietal2019,n=30T+L(IBConly)Binesetal2019,n=32D+HBursteinetal2019,n=40T+H(includingIBC)Kellyetal2019,n=37AC→T+H(includingIBC)Harrisetal2019,n=40V+H(includingIBC)Hurleyetal2019,n=48D+cisplatin+H(includingIBC)Griggsetal2019,n=18D+HLybaertetal2019,n=89X+D+HGiannietal2019,n=115AT→T→CMF+HCoudertetal2019,n=33D+HBuzdaretal2019,n=64T→FEC+HPernasetal2019,n=16T→FEC+HAT→T→CMF+H(IBConly)Baselgaetal2019,n=31赫赛汀在新辅助治疗中的pCR率0102030405060708090100pCR(%)FEC,5-fluorouracil/epirubicin/cyclophospha