营养支持与营养评估..

崔瑶老年营养评估与营养支持老年-生命发展的一个阶段长寿期高龄期老年期渐衰期90years80-89years60-79years40-59Years老年人的生理组成变化生理特点氧的消耗、热能产生、心输出量下降体重减轻水分下降瘦组织下降总体脂肪下降肢体脂肪减少躯干腹部脂肪增加生理组成变化0%20%40%60%80%100%成年男性老年男性成年女性老年女性40485058605250421体内水分减少总体水生理组成变化2心脏功能下降心血管系统动脉壁弹性及收缩能力、顺应性下降，心肌射血阻力增大，传导能力降低最大心输出量下降30%心排指数下降33%-43%生理组成变化呼吸系统3肺功能降低呼吸道黏膜萎缩、纤毛功能下降，咳嗽反射减弱,分泌物易潴留。肺组织纤维化，肺容量、肺泡气体交换面积以及气道顺应性降低生理组成变化咀嚼吞咽功能降低蠕动功能减弱肝脏细胞相对减少（40％）各种消化酶分泌减少(25-80%)营养物质的吸收和利用减退消化系统肠粘膜屏障易受损害(菌群变化)4消化功能减退生理组成变化肾脏功能肌酐清除率下降35%肾小球滤过率下降35%-46%有效肾血流量下降47%-73%尿素氮清除率下降25%-70%功能性肾单位减少1/35肾功能减退生理组成变化Bcell增加Tcell减少淋巴结-淋巴滤泡恶性疾病发病率升高淋巴细胞总数减少免疫细胞功能变化免疫监测下降6免疫功能减退生理组成变化7神经系统机体应激能力衰退感知能力降低记忆下降脑细胞减少脑萎缩生理组成变化代谢能力年龄-能量平均基础热量肌肉组织和机体细胞总数量减少，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致基础代谢下降能量下降3%～5%/每公斤理想体重/十年20～30岁：2700kcal/d，75～79岁：2100kcal/d，基础代谢率下降三分之一8能量代谢生理组成变化机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降肝糖原分解增强，外周组织对胰岛素的敏感性降低胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低葡萄糖的代谢率和耐受性下降8.1碳水化合物生理组成变化1蛋白质的吸收率和利用率均明显低于年轻人3创伤后，老年患者蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡2血中氨基酸的模式发生变化，必需氨基酸的含量下降，聚合胶原上升8.2蛋白质生理组成变化8.3脂肪代谢体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪清除能力降低1过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化2老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占每日总热量供给的30-40%38.4维生素、矿物质和微量元素的代谢•胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏•维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别•维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因•升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性）降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等生理组成变化定义•营养不良指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。•营养不足：通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。营养不良的相关因素衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食消化：自我进食能力牙齿/口腔问题吞咽困难慢病：影响食欲吸收—心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症消耗增加—COPD、癌症、骨折、感染便秘，疼痛，痴呆，少肌症/衰弱症，功能残障等急病：骨折、感染心理原因：抑郁，失眠、偏执；社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好老年营养不良危险因素TOP10•每周8餐正餐•极少奶类摄入•较少蔬菜水果•吃变质食物•长时间缺乏食物或饮料•非自主性体重改变•抑郁和孤独•购物困难•贫穷•身体和精神障碍谁应该接受早期营养筛查•年龄≥65岁的老年人应当接受例行筛查•面临特定营养风险的人群•虚弱的老年人•患有多种慢性病的老年人•依靠社会服务或需要帮助的老年人•生活在医院和养老院的老年人•面临急性疾病或手术的老年人常用的营养评价工具•BMI、ALB、其他人体测量指标•预后营养指数(PNI)－1991•主观全面评定(SGA)－实为筛查性。1987•微型营养评定(MNA)－适用于老年/社区。1999•营养不良通用筛查工具(MUST)－适用于社区。2000•营养风险筛查(NRS2002)－用于住院患者。2003老年患者营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险院外随访有风险预筛≥65岁、预计生存期3m2Q：1.非意愿性体重≥10%（6m）or≥5%（3m）3个月内体重下降。2.摄入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS2002营养评估营养初筛营养评估入院定期复查8≦MNA-SF≦11：营养不良风险MNA-SF8：营养不良NRS2002≥3：营养风险MNA-SF≥12NRS20023营养干预MNA-SF1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去三月内体重下降情况3.活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI)(kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212~14分：正常8~11分：营养不良风险7分：营养不良，死亡风险最低营养不良指标24~30分：正常17~23.5：营养不良风险17分：营养不良NRS2002住院患者营养风险初筛表1BMI20.5是()否()2过去3月是否有体重丢失？是()否()3过去1周是否有饮食摄入减少？是()否()4是否有严重疾病(如接受强化治疗、ICU)？是()否()如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。NRS2002目的：确定住院患者出现营养风险的可能性分初筛和复查二部分NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表营养状况受损疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失5%(3月内丢失15%)，或BMI18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险营养评估1.病史（食欲、膳食变化）2.症状体征3.生化：ALB、PA、CRP等4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等5.其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预•预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上•体重10%（6m）或≥5%（3m）•BMI20•营养不良表现定期再评估营养筛查查体（每年）、住院（次）、护理院（月）营养不良的风险因素——CGA营养评估1.病史（食欲、膳食变化）2.症状体征3.生化：ALB、PA、CRP等4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等5.其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预•预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上•体重10%（6m）或≥5%（3m）•BMI20•营养不良表现定期再评估营养筛查营养评估营养干预营养干预时机：血流动力学基本稳定途径：ONS：摄入不足目标量80%•TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60%•PN：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5g/kg/d配方选择：•肠内营养制剂•标准整蛋白配方适合大多数患者•消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方•限液或高代谢者：高能配方•糖尿病者：DM专用配方•肝胆胰疾病者：含MCT配方•慢性肾病：优质蛋白配方•腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方方式和速度：•ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；or50-100ml/h，啜饮•TF：10-20ml/h起始，渐增量•PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径干预调整：•EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN•ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲•饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS•随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服干预监测调整与随访ONS管饲PN•营养评估（同前）•代谢变化：血糖、血脂、电解质等•脏器功能：肝肾功能等•其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养•主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等•主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等•主诉：饥饿感、腹胀、便秘等•脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等•PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、、导管移位等，制动注意事项•先少后多、先慢后快、逐步过渡•碳水化合物摄入量占总能量的50～65%•轻-中度慢性肾病者（CrCl＞30ml/min）不必限制蛋白质摄入量•脂肪不超过总能量35％，饱和脂肪酸＜总能量10%，•多不饱和脂肪酸占总能量6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸•膳食纤维摄入量25～30g/d•液体量约30ml/kg/d院外随访•院内每周评估1次•院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3个月随访1次营养评估营养干预监测院外随访