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肝癌患者的护理主讲人：,,肝脏解剖结构肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。肝脏解剖结构25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%~60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝脏的血供肝脏的功能代谢作用(葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）分泌作用（胆汁）解毒作用灭活作用（雌激素，血管升压素）免疫作用（免疫球蛋白，补体）储备和再生肝癌分类：肝肿瘤分良性和恶性两种，良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。定义：原发性肝癌：是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40-50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤病因：1.病毒性肝炎2.黄曲霉素污染3.饮水污染原发性肝癌的病理大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。原发性肝癌的辅助检查定性诊断AFP血清酶学定位诊断B超放射性核素扫描X线CT和MRI检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影肝穿刺活组织检查腹腔镜检查临床表现1症状：(1)肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。(2)消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶心，呕吐等，持续性低热或不规则热2体征：肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块3其它有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即可出现相应部位的临床表现。处理方法手术治疗1早期手术切除2手术探查不能切除肝癌的手术3根治性手术后复发肝癌的手术4肝移植非手术治疗1局部治疗2肝动脉栓塞化疗（TACE)3放射治疗4免疫治疗辅助检查1．实验室检查（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。。（2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK），g谷氨酰转酞酶（g-GT），5’-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各种酶的联合检测可提高诊断价值。（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。2．影像学检查（1）B型超声检查：能发现直径为2-3cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90％，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。（2）X线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。（3）CT和MRI检查：能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。（4）放射性核素扫描：应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为85%～90%。（5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。辅助检查3．肝穿刺活组织检查：多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。4．腹腔镜探查：经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。辅助检查护理诊断焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关营养失调：低于机体需要量与低蛋白血症和高分解代谢有关术前术后疼痛：与手术切口有关体温过高：与术后吸收热或感染有关清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关潜在并发症：出血，感染，肝性脑病，营养失调：低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关便秘：与手术和活动量减少有关。睡眠形态的紊乱：与环境，情绪，引流管放置有关舒适改变：与放置多根引流管和胃肠减压有关护理措施（术前）P1焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关I1入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。I2关心体贴病人，倾听病人主诉I3要求家属给予鼓励和支持。I4介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。O患者积极配合术前治疗及手术准备护理措施P2营养失调：低于机体需要量与低蛋白血症和高分解代谢有关I1鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等I2遵医嘱给予静脉营养液治疗O病人体重无明显减少护理措施（术后）P3疼痛：与手术切口有关I1遵医嘱静脉注入止疼药以减轻病人疼痛耐I2保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度I3血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。I4耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理I5向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激O病人主诉疼痛有所缓解护理措施（术后）P4体温过高：与术后吸收热或感染有关I1根据医嘱适当的物理降温，给予温水擦浴I2密切观察患者病情，如生命体征，观察发热原因I3根据病情适当饮水，给予合理饮食，补充营养I4加强生活护理，开窗通风，给予口腔护理，床上擦浴，及时更换衣物并保持床单位整洁I5倾听患者主诉，给予患者心理安慰O:患者体温正常护理措施P5清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关I1术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸I2予以雾化吸入，2次/日，指导深呼吸。I3指导患者翻身拍背等有效排痰方法。I4遵医嘱使用化痰药物。O患者能自行有效咳痰护理措施P6潜在并发症：出血I1嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管I2嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压I3遵医嘱给予静脉止血药I4嘱患者半卧位，减轻切口张力I5静脉穿刺拔针时延长按压时间I6及时观察引流液的颜色，性质，量O患者无出血现象护理措施P7潜在并发症：感染I1执行各项操作时，严格无菌操作I2保持切口敷料干燥，及时更换I3遵医嘱积极给予抗炎药I4定时监测体温和血常规的变化I5嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力I6给予腹腔冲洗等措施O患者生命体征平稳,未出现感染现象护理措施P8营养失调：低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关I1遵医嘱给予静脉营养液治疗I2定期检测肝肾功能，血常规O化验结果总蛋白60.4g/L护理措施P9舒适改变：与放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃肠减压有关I1妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性I2保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠I3注意引流液的色.性状.量,并做好记录I4注意保护引流管周围的皮肤。I5每日口腔护理并保持口腔清洁。I6遵医嘱给予补充电解质、营养液。I7给予心理护理。I8指导床上翻身、活动,O病人自诉较舒适，引流管在位，颜色性状正常健康宣教（1）坚持后续治疗，树立战胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗或其它治疗。（2）做好饮食宣教注意防止肝炎，不吃霉变食物，确保营养充足。（3）保持良好的心理状态。（4）注意休息，保持大便通畅，防止便秘。可适用缓泻剂，预防血氨升高。健康宣教（5）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊，定期随访。（6）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。继发性肝癌继发性肝癌系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌。许多器官的癌肿都可转移到肝，尤其多见于腹腔内器官的癌肿，如胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌等，其次为乳腺、肺、肾、鼻咽部等部位的癌肿。临床表现大多数病人有肝外癌病史。常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹水等。辅助检查AFP检测常为阴性，肝功能检查多属正常。晚期病人ALP、-GT、血清胆红素可升高。B型超声、CT、放射性核素、肝动脉造影、磁共振等对判断病变部位、数目、大小有重要价值。处理原则处理原发病灶的同时处理肝转移癌灶。1.肝叶切除术继发性肝癌通常呈多发或弥漫性并累及全肝，能接受手术切除者比例不高（20%～30%）。2.化学治疗全身或局部化疗可以控制肿瘤生长，缓解病人的症状，如疼痛、黄疸和发热等。应根据原发癌细胞的生物学特性以及对化疗药物的敏感性选用相应的药物治疗。处理原则3.间歇性放射治疗放射治疗很少用于继发性肝癌，因放射治疗的有效治疗量需达3000rad以上，常可造成肝组织的损害（包括肝坏死、胆管纤维化）。最近文献报道：在超声引导下采用间歇性放疗的方法在肿瘤部位行大剂量的放射治疗而对周围正常肝组织无损害。【常见护理诊断/问题】和【护理措施】参阅原发性肝癌病人的护理。