老年抑郁症

抑郁症是一种常见疾病，每十位男性中就有一位可能患有抑郁；而女性则每五位中就有一位患有抑郁。经过诊断的人群发病率为2%～3%。老年抑郁症的研究与进展安徽医科大学第三附属医院苏增锋•老年抑郁症，是常见老年人心理疾病，老年人抑郁的后果是极其严重的，甚至有可能危及生命。一、老年抑郁症概况1.定义:泛指存在于老年期(≥60岁)这一特定人群的抑郁症包括原发性抑郁(含青年或成年期发病,老年期复发)和见于老年期的各种继发性抑郁。抑郁的典型表现•核心症状群–心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降•生物症状群–以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、胃肠道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等•伴发症状群–注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状持续的疲乏感、没兴趣2.主要临床特点:持久的抑郁心境3.主要表现:*情绪低落*焦虑*迟滞*躯体不适等不能归同于躯体疾病和脑器质性病变。4.特殊性疑病性:消化系统症状激越性:最常见于老年人隐匿性:身体症状迟滞性:行为阻滞妄想性:出现妄想或幻觉抑郁症性假性痴呆:可逆性认知功能障碍季节性:冬季5.发病率:目前关于老年抑郁发病率的研究很少使用不同的诊断标准其发病率也不同国外社区为5%～15%老年护理机构约为15%～25%国内社区约为6%～29.4%6.危害:躯体功能下降生活质量受到严重损害社会剥夺、孤独感等容易导致自杀医疗费用增加老年抑郁的预后较差Post提出的1/3原则:即1/3有改善、1/3保持不变、1/3越来越差Cole的研究:25%康复、15%处于病态、60%复发预后差的原因：＊先前情感障碍的增多＊社会支持较差＊活动水平较低＊日常生活能力＊神经功能退化等二、病因１.生理功能的退化国外：脑功能的退化血管疾病(尤其是脑白质的损害)国内：中枢神经递质改变脑形态的变化正常睡眠和生物周期紊乱下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴调节功能削弱2.躯体疾病与功能障碍是老年抑郁症的重要危险因子；因此而致的残疾与其更为密切。3.心理因素＊性格（神经质）＊角色转变＊消极应对方式4.社会因素＊不良社会关系＊负性生活事件＊婚姻及经济状况＊缺乏情感支持等随访研究结果：＊既往有情感障碍史＊健康退化＊日常生活能力下降＊神经衰弱＊先前有威胁性生活事件＊社会支持差＊较高的服务费用年龄、婚姻状况、性别、教育水平和痴呆类型与抑郁的相关性不大。三、诊断及评估1.诊断标准WHO:ICD-10美国精神病协会:DSM-IV国内:CCMD-3未将其列为独立诊断类别目前认为应符合一般抑郁症的诊断标准但应注意老年抑郁症的某些特有的临床特征.2.分类不同的诊断标准对于抑郁的分类是不同的。DSM－IV：重性抑郁障碍心境恶劣障碍抑郁障碍CCMD－3：双相障碍抑郁相抑郁发作环行情感障碍恶劣心境等3.评估老年抑郁量表(GDS)流调用抑郁自评量表(CES-D)汉密顿抑郁量表(HAMD)Zung抑郁自评量表（SDS）Beck抑郁问卷四、预防初期预防:加强健康教育和心理咨询二级预防:早发现早治疗最后预防:采用措施减少可能发生的严重问题重视老年人的心理健康；不要改变老年人的生活习惯；保持良好的生活习惯等。五、治疗治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能治疗目标药物治疗是抑郁症的首选疗法及常用疗法．种类：第一代经典抗抑郁药第二代新型抗抑郁药急性期维持期全病程治疗巩固期抗抑郁药物治疗策略抑郁症治疗各阶段的目的•急性期：完全缓解•巩固期：预防复燃•维持期：预防复发药物的治疗原则•诊断要确切•全面考虑病人症状特点，个体化合理用药•剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性•小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程药物的治疗原则•尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药•争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药抗抑郁药物选择的原则——首先考虑安全性和耐受性Safety（安全性）Tolerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（经济性）Simplicity（易用性）理想的抗抑郁药•效能–对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效–对轻、中重度抑郁症都有效–对急性期症状缓解有效–对所有年龄段的抑郁症都有效–起效快–成本效益高理想的抗抑郁药•可接受性–每日用药一次–副反应轻–对日常生活影响小–可用于伴发躯体病者–无与食物和其他药物的相互作用–过量服用安全各级指南均推荐SSRI作为抗抑郁治疗的一线用药1.常见的副作用•焦虑、激越、失眠•对性功能的影响•对体重的影响2.对认知功能的影响3.对P450酶的影响SSRI的安全性SSRIs所致体重增加、性功能降低与HPG轴关系？体重增加性功能下降骨质疏松症HPG轴紊乱催乳素水平增高5-HT水平升高SSRIs舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs•抑制5-HT再摄取导致血浆催乳素分泌增高催乳素水平多巴胺5－HTDA和5－HT对催乳素的拮抗作用SSRI对性功能的影响a对性欲，性觉醒和性高潮障碍的综合研究01020304050左洛复氟西汀帕罗西汀文拉法辛20234213性功能障碍的比率a(%)SSRI的停药反应左洛复少，且仅为少量眩晕患者（%）0246810121416眩晕共济失调感觉异常淡漠恶心多梦失眠头痛帕罗西汀(n=50)氟伏沙明(n=43)左洛复(n=45)—CiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.《柳叶刀杂志》新证据“Clinicallyimportantdifferencesexistbetweencommonlyprescribedantidepressantsforbothefficacyandacceptabilityinfavourofescitalopramandsertraline.Sertralinemightbethebestchoicewhenstartingtreatmentformoderatetoseveremajordepressioninadultsbecauseithasthemostfavourablebalancebetweenbenefits,acceptability,andacquisitioncost.”•关于不同抗抑郁药治疗急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的meta-分析•2009年1月28日发表于顶级医学杂志《柳叶刀》LancetCiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据舍曲林被推荐为：中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择研究结论其他治疗心理疗法原则：既不伤害病人,又能最大限度的给予治疗适应症：抗抑郁症药物治疗无效的患者发生严重的药物副反应的患者伴有严重内科疾病的患者方法：BECK认知疗法认知疗法的策略明了认知、情绪和行为之间的关系激活行为并记录快乐的事件认知练习行为假设测验行为疗法核心：强化原则常用技术：＊环境干预＊活动安排＊社会技能的改善＊焦虑处置人际心理治疗目的：改善社交技能技术：直接或间接询问技术;治疗性医患关系的应用;行为矫正技术、澄清；情感鼓励、沟通分析等。体育锻炼疗法研究证明:参加体育锻炼与抑郁症的治疗有显著的相关,特别是适度的进行有规律的体育锻炼,不仅会降低抑郁症的严重性,还会减少该病复发的可能性。方法：患者-治疗师的协作性锻炼治疗法电疗法其他疗法：社团活动疗法；神志养生法；情志养生法；音乐疗法；家庭疗法等