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财产险理赔实务培训2011年2月28日4理赔实务编写介绍分险种理赔实务讲解疑难问题讲解典型案例介绍目录实务编写介绍1、规范财产险理赔流程2、落实财产险理赔的各项工作要求，提高理赔工作效率3、加强对理赔各环节风险的识别，有效挤压理赔水分实务编写介绍财产险理赔实务涉及的险种：1、财产险：以A打头的险种，如财产基本险、建筑工程一切险、机器损坏险等；2、责任险：以D打头的险种，如雇主责任险、医疗责任险、道路客运承运人责任险等；3、保证保险：以G打头的险种，如产品质量保险、个人汽车消费贷款履约保证保险等。。调整后财产险理赔实务一、财产险理赔流程图(贴在下一页)24小时接报案（95505）赔案受理、查勘调度赔案受理，系统立案查勘调度查勘准备，24小时内赶赴现场现场查勘理赔资料搜集、审核理赔资料搜集审查索赔资料是否齐全责任判定检查、审核、分析现场查勘资料研究事故鉴定报告根据保险条款及承保方案判定是否属于保险责任确定理赔方案拒赔不属于保险责任理算、审核重大案件快速响应属于保险责任预付赔款审批客户申请预付赔款支付赔款权益转让追偿结案冲减赔款结案归档诉讼承保反馈批减保额记录出险情况客户回访拍摄现场照片了解事故原因清点损失，查阅账册记录施救项目、费用确定是否聘请公估或专家扣除预付赔款残值处理委托代查勘理赔实务——流程部分（一)受理案件：受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。1、询问保单信息：保险单号、被保险人——从系统中查询保单2、询问事故情况——了解是否属于重大案件快速响应的条件出险时间、地点、事故情况（原因、经过、施救）、报案人姓名、联系方式3、调度查勘、调度及时、共保联保通知、异地查勘跟踪理赔实务——流程部分(二)查勘定损：查勘定损是指接到调度后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，做好现场取证、损失清点、文字图像记录的工作过程。查勘准备1、收集保单信息：抄单、投保单及其附件、保险协议2、了解承保情况：承保项目、保险金额（责任限额）、免赔、特约3、制定查勘方案、备好查勘工具及理赔单证理赔实务——流程部分查勘具体工作1、核实出险时间、地点、确认受损财产范围2、查明出险原因，取得相关资料3、初步确定保险责任4、现场拍照、绘制草图（注意对照片的拍摄要求）5、聘请评估或鉴定机构，并配合进行查勘定损6、了解重复保险情况7、发出《索赔需知》收集定损定责资料8、缮制查勘报告、调查记录……理赔实务——流程部分重大案件报告及跟踪1、报告：24小时内缮制《重大案件报告表》向上级机构报告2、快速响应：响应人员、标准、时限3、及时跟踪：根据重大案件的批复意见妥善处理，有新情况1个工作日内上报理赔实务——流程部分聘请评估机构：1、涉及专业技术难点，案件情况复杂、保险合同约定等情形，可在履行报批手续后聘请第三方机构进行评估或鉴定。2、收集第三方机构的资料，包括：评估机构的资质证明、评估机构介绍、评估人员介绍、收费标准等。3、逐案上报总公司理赔监督服务总部，经同意后方可办理委托手续。理赔实务——流程部分（三）立案流程建议：查勘人员与核赔人员共同确定立案金额注意：1、立案时间2、预估偏差（注意立案金额的构成，考虑各种免赔及责任情况）3、重大立案及时上报对明显不需由保险公司承担赔偿责任的，收集资料后可在系统进行不立案处理。理赔实务——流程部分（四）责任认定：责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。依据：1、查勘报告、询问笔录2、条款、条款解释3、保险基本原则4、相关部门的事故责任报告及损失鉴定报告理赔实务——流程部分（五）损失核定损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录及事故报告，审核属于保险标的的损失（费用）清单，以确定保险赔偿范围的过程。1、核定受损标的范围2、核定受损财产价格、数量，受伤人员各项费用3、缮制定损单、核损单（核价单）理赔实务——流程部分（六）赔款计算赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。1、财产损失核定2、人身损害费用核定3、残值的计算天保[2010]266号文件4、免赔额的处理5、施救费用的赔偿计算6、重复保险的赔款计算案卷资料上传业务系统7、缮制赔款计算书及结案报告（七）赔案审核1、审核单证2、核定保险责任认定是否准确3、事故损失及赔款4、核定施救费用5、审核赔付计算6、签署核赔意见7、承保情况反馈理赔实务——流程部分理赔实务——流程部分（八）结案相应权限的终级核赔人审批——核心系统登记收款人信息——通知财务付款——承保保额批减1、如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时登记“追偿案件登记簿”。2、将有被保险人签章的《赔款收据》业务联粘贴到赔案案卷中。理赔实务——流程部分代位追偿案件处理：1、代位追偿权的行使以保险公司的赔偿为先决条件。2、被保险人保留向责任方索赔的权利——追偿的诉讼时效3、收集有效的追偿材料（1）说明第三者应对事故的发生和损失的造成承担民事赔偿责任的有效证据（2）有关法律依据（3）被保险人向第三者交涉索赔的证明理赔实务——流程部分（九）理赔案卷管理1、一案一卷，资料特别多的，一案多卷的要注明分卷、总卷数2、资料齐全，装订整齐理赔实务——流程部分重开理算审核：1、已决案件申请重开——修改赔款金额或赔案内容2、填写《已决案件重新理算申请及审核单》——业务系统申请重开——理赔案卷上报3、审批权限集中在总公司理赔监督服务总部重开理算必须有充分的理由，避免人为操作错误理赔实务——分险种介绍2工程险1财产险3机损险5医疗责任险6道路客运承运人责任险4雇主责任险7保证保险理赔实务——财产险损失核定责任认定查勘理赔实务——财产险1、根据调查结果，初步掌握事故原因2、根据有关部门证明（消防、气象等），认定事故原因3、根据事故情况及判定的出险原因，初步核定保险责任查明出险原因、确定责任分类清理受损财产1、结合查勘情况，明确需要收集的与定责、定损有关的资料2、向被保险人发出提供资料清单，保存签收回执发出索赔需知、收集资料1、会计账册、报表、出入库凭证2、投保时明细账与保险金额进行对照，3、查账笔录、索要各种查账资料复印件查对账簿资料1、拍照：清晰、准确、完整体现出险现场概貌、受损财产数量、受损程度2、绘制草图：地形地貌、厂区规划、财产布局、受损区域现场拍照、绘制草图1、核实时间、地点、确认受损财产范围（是否在保险期限内、是否在保单约定的地址、初步判断受损财产是否属于保险标的核实现场情况查勘1、清点受损财产名称、数量、损失程度2、要求被保险人对双方共同清点的受损物品进行确（涉及该类的诉讼）理赔实务——财产险（一）核实现场情况1、对被保险人代表、报案人、案件的目击者，针对事故发生地点、原因、采取的措施等进行调查调查，分别制作调查笔录2、调取企业的监控录像，了解事故发生前、中、后的情况3、要求被保险人尽早一次性提供损失清单，锁定损失范围。理赔实务——财产险（二）查明出险原因、初步确定责任1、通过查验受损财产的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过，初步掌握出险原因。2、了解最先遭受损失位置，一般为损失最严重的地方3、取得消防、气象、公安部门等事故原因或事故责任认定——索赔需知理赔实务——财产险（三）拍摄现场照片及绘制平面图1、拍照内容（1）厂（公司）名、厂（公司）址、厂区布局（办公楼、车间、仓库）（2）事故的起因点，如起火点、进水点（3）受损财产及其位置：办公室OR生产车间OR仓库（4）损失情况（烧损？烟熏？水淹？水湿？）（5）损失程度（面积、高度）2、拍照要求：（1）建筑物的平面立面、房屋装饰、各种管道线路分布（2）机器设备的外观铭牌（3）存货的堆放、包装情况（4）清点、丈量过程，比例尺（5）内容逐步推进,作必要的说明3、缮制平面图：与照片配合，能帮助案件的查阅者更直观地了解厂区的布局及出险情况（1）体现厂区的所有出入口、主要建筑分布（2）体现主要生产设备的安装情况（3）体现主要存货的存放情况理赔实务——财产险理赔实务——财产险（四）清点受损财产1、根据仓库、车间分布，分别清点受损财产2、确定受损财产的具体种类、规格、损失情况（如高度、面积）3、填制《受损财产清点记录》对查勘中能确认的受损财产清单、损失数量或损失程度等内容均要求被保险人当场签章确认，作为以后理赔的依据之一，以免现场清理完毕后被保险人改变原有说辞。理赔实务——财产险（五）事故责任认定1、火灾事故——消防火灾原因报告、火灾事故责任认定书2、自然灾害——气象证明、大面积灾害的新闻报道3、其他——地质部门……理赔实务——财产险（六）查账1、查账的内容固定资产：查阅出险时的资产负债表、固定资产总账、明细账及资产卡片、记账凭证等存货：需查阅被保险人承保时和出险时的资产负债表、存货总账、明细账、库存保管账、出入库单、车间生产记录、成本核算表、备查簿等。2、查账步骤：（1）审核账目的真实性和准确性（2）审核保险项目账面记载情况（3）审核损失清单中损失标的的账面记录情况（4）编制查账记录理赔实务——财产险对于财务制度不健全的企业，或者提供财务资料明显不符合实际情况的，要注意对企业的库存存货进行盘点，结合企业的生产情况，了解生产所需存货的种类、数量。理赔实务——财产险二、损失核定主要介绍各损失项目的定损原则及价格核定方式。1、固定资产：原值、净值、重置价值2、流动资产：进价、成本价、售价3、施救与清理残骸：施救费用与清理残骸的主要区别理赔实务——财产险1、固定资产全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失；部分损失的，按维修人工费用、更换部件的费用等项目确定损失金额，对于使用过程中的损耗配件、价值较高配件等，应协商一定的折旧。理赔实务——财产险2、流动资产：（1）原材料：（2）半成品：（3）产成品（库存商品）：理赔实务——财产险3、施救费与清理残骸（1）施救费：在主险保额外另外计算（2）清理残骸：是否承保，限额赔付（3）二者的区别理赔实务——财产险新条款：•保险金额等于或高于保险价值时，按实际损失计算赔偿，最高不超过保险价值；•保险金额低于保险价值时，按保险金额与保险价值的比例乘以实际损失计算赔偿，最高不超过保险金额；旧条款：•保险标的发生保险责任范围内的损失，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，按以下方式计算赔偿金额：•全部损失保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。•部分损失保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额按保险金额于保险价值比例计算。4、新旧条款关于赔偿计算的区别理赔实务——工程险损失核定赔款计算查勘理赔实务——工程险查勘核实出险时间、地点查阅有关资料拍照、绘制草图查明出险原因分类清点受损财产索取理赔资料理赔实务——工程险核定受损标的范围核定受损标的价格、数量损失核定赔款计算第三者责任残值、免赔额施工机具受损工程项目限额责任赔偿施救费理赔实务——机损险损失核定赔款计算查勘理赔实务——机损险查勘：1、核实出险时间、地点2、查明出险设备名称、型号、功能3、查明出险原因4、拍照、绘制平面图5、查财务资料理赔实务——机损险损失核定：1、核定损失范围2、核定损失标的重置价格3、核定损失设备的修复方案理赔实务——机损险赔款计算：1、全损或推定全损2、部分损失3、残值4、施救费理赔实务——雇主责任险损失核定责任认定查勘理赔实务——雇主责任险查勘：1、调查出险时间、地点、原因2、确定受害人姓名、工作性质、与被保险人关系3、预估人伤损失4、拍摄事故照片5、告知索赔需知对于不计名投保的保单，还应核实出险时企业的实际总人数，可以查阅包括工资单、社保缴纳记录、出勤单等，综合判断是否需进行比例赔付。理赔