健康状况调查表

健康状况调查表单位/项目名称：填表时间：年月日编号：姓名国籍/籍贯民族性别出生年月婚姻状况学历家庭住址联系电话之前您是否已参加常规健康检查？□是，检查时间□否您目前的身体健康状况？□非常好□好□一般□差您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳，精神不振？□是□否您是否有饮食禁忌症？□是□否您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病□是□否哮喘□是□否癫痫□是□否急性过敏史□是□否高血压□是□否恐高症□是□否其他？□有，□否您现在是否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？□有，□否您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？□是，自年开始，受影响程度如下：□否您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？□是，自年开始，受影响程度如下：□否您曾经是否接受精神治疗或心理辅导？□是，自年开始至年结束。□否您曾经是否有酗酒习惯？□是，时间□否您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？□是，受影响程度如下：□否您的家族是否有慢性疾病史？□高血压□心脏病□糖尿病□脑卒中□精神病□其他家族病史：注：①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等；②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；③以上各项必须全部认真、如实填写，在“□”内打“√”，不允许有漏项。声明：1.本人已如实填写上述健康状况调查表；2.本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；3．本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。本人签名：