心肌梗死讲课课件

LOGO心肌梗死心内科郝伟玲基本知识抢救治疗心梗护理汇报内容基本知识一、概念在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变。常伴有心律失常、休克或心力衰竭、属冠心病的严重类型。住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用β受体阻滞剂后为12%.容栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。二、病因和发病机制病因和诱因病因诱因1.劳累.2.情绪激动.3.严重疾病如：感染、休克、消化道大出血、脑卒中、大手术等.4.饱餐等.发病因素糖尿病饮酒肥胖吸烟高血压暴饮暴食急性心梗发病机理正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓(不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位三、病理1、冠状动脉病变左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。2、组织学改变冠脉闭塞：20~30min→心肌开始坏1~12h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。由心内膜向心外膜及周边扩展坏死面积和时间的关系3、大体解剖分类有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。泵衰竭的Killip分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。I级：无明显心力衰竭：II级：左心衰竭：III级：急性肺水肿；IV级：心原性休克。四、临床表现及症状一、先兆表现1、半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化为突出，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、明显的心电图ST-T改变；急性心梗临床表现（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。放射痛部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。（2）全身症状：有发热、心动过速白细胞增高和红细胞陈降率增快等，由坏死物质吸收引起。一般在发作24—48小时出现，通常在38度左右，持续约一周。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。五、实验室和其他检查一、心电图1、特征性改变：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。心电图特征（1）特征性改变：病理性Q波（反映心肌坏死）ST段弓背向上抬（反映心肌损伤）T波对称性倒置（反映心肌缺血）（2）心电图动态演变如红旗飘飘2、动态演变：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）血象：起病24－48小时后白细胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。二、血清心肌酶名称开始升高时间峰值时间恢复时间敏感性特异性CK（肌酸激酶）4-6h24h48-72h--较高CK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h48-72h95%95%TnT（肌钙蛋白）4-6h24h10-14d96-100%92-97%AST（谷草转氨酶）6-12h24-48h3-5d--低LDH（乳酸脱氢酶）8-10h3-5d10d--低AMIEnzymes治疗原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症(1.乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合征).防止猝死抢救治疗一、监护和一般治疗：1、监护：2、休息：体力和精神。3、吸氧：4、饮食：5、大小便通畅：二.止痛：1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。2、安定：5～10mg，im或iv。3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三、经皮腔内冠状动脉成形术：四、冠状动脉搭桥术：PTCA心绞痛和心肌梗塞一旦发生，首先让病人安静平卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如给平内舌下含硝酸甘油片不见效而痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，有血压表的可以测量血压。然后可请卫生站或地段医院医师出诊，初步处理平稳后再转送医院治疗警惕不典型的发病表现：有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，如有的病人可出现反射性牙痛，也有的心肌梗塞先发生胃痛。在病情平稳恢复期要防止病人过度兴奋，使其保持稳定的情绪，适量的体力活动，以预防病情的反复心梗护理急性期需绝对卧床休息卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适恢复期的处理可长期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日1－2次，口服。病情稳定并无症状，3－4月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。心梗康复活动患病天数活动内容1卧床休息，床上被动肢体活动2床上洗漱、主动肢体活动。3床上坐起、进餐4主动坐起、进餐5床旁站立5min，2/d，下床大便6原地踏步30min，3/d7室内慢行20m,2/d，入厕排便8步行50m,3/d9—12步行100m~200m,2/d心肌梗塞的饮食饮食宜清淡要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入一.急性期的饮食为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约1000～1500毫升/24小时，分5～6次喂服。每天热量500～800千卡为宜。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或者根据病情需要，尚可补充胃肠外营养。二.缓解期的饮食发病4天～4周内。随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200～5040千焦(1000～1200千卡)。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。3～4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于凝集而致血栓形成有关。三.恢复期的饮食发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一般每天热量可保持在1000～1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。避免肢体血栓形成及便秘对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛心肌梗塞病人的健康指导1、心理指导正确认识心肌梗塞即不要失去安全感，整日担心，不敢活动，心情忧郁，又不要产生无所谓的心理。保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。2、劳逸结合心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起激发性血栓的危险。要在有人陪伴的情况下散步，打太极拳，做保健操，练气功等。但不要逆风行走及快步登高，秋冬季活动时要注意保暖。运动要适度，活动时保持下列情况：A、心率不超过110次/分钟。B、无胸痛、呼吸困难或过度疲劳。C、无心慌、胸闷。D、心电图无进一步心肌缺血的改变。E、收缩压上升不超过2~2.6Kpa。如有异常情况，应继续保持安静。病人可根据自己体力恢复情况，3~4个月以后，酌情恢复部分体力活动，以后可恢复全天工作。3、合理饮食A、应少食多餐，避免暴饮暴食。B、食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、高维生素、高纤维素的流质或半流质饮食。C、应调节饮食预防便秘。D、尽量少食盐、茶、咖啡，忌烟酒4、坚持药物治疗坚持药物治疗，切忌擅停服药。定期门诊咨询、体检。肥胖者控制体重运动康复防治三高避免寒冷刺激若心绞痛频繁、持续发作，立即含服硝酸甘油及时就诊。外出备好急救药如硝酸甘油、速效救心丸等。饮食：以清淡、低脂、低胆固醇。饮食规律有节，不过度饱餐或饥饿保持心情愉快出院指导心肌梗塞恢复后什么时候可以上班近来国外医学家提出,人在心肌梗塞发作以后,休息3个月左右对于从事手工操作的体力劳动者来说是明智和合理的,但对于坐办公室的人来说可能不需要这么长的时间,一般休息6~8周就可以上班,体力劳动者如有中度以上的心肌梗塞必须调换工作,运输重载物资驾驶员和公共汽车电车司机在心脏病恢复后不能从操旧业,一般来说,已经患过心肌梗塞的人恢复工作从新上班后,再也不宜从事过于紧