蜂蛰伤与血液净化

八一建军陕西“杀人蜂”蛰伤1640人42人不治广东云浮也发生“蜂祸”：一名8岁的农村男孩小文被野蜂蜇伤310针，生命垂危。•健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反应•受200—300只蜂蜇，可出现心血管紊乱症状•同时遭500只蜂蜇，则可因呼吸中枢麻痹及过敏致死•通常把500一l000只蜜蜂蜇伤所注入人体的蜂毒量当作致死量•对蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡蜂蛰伤的学习刻不容缓！蜂蜇伤是被蜂（蜜蜂，大黄蜂，马蜂）蜇伤后出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救，常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护理是提高治愈率的重要因素。定义蜂毒的构成临床表现溶血性贫血、肌溶解2急性肝衰竭3急性肾衰竭4神经系统并发症5心脏损害6过敏反应1过敏反应皮肤荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、心率增速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等严重者出现过敏性休克，导致呼吸循环衰竭•发生在蜂蜇后数分钟到几个小时内，是死亡主要原因之一蜂蜇伤的临床表现溶血性贫血•蜂毒的主要成分，其溶血作用很强，•在极低的浓度(1／10000)下，就能产生溶血作用胶体渗出性溶血细胞内渗透压降低细胞内的胶体大量渗出蜂毒溶血毒肽蜂蜇伤的临床表现※蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血※抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在肝细胞血窦面大量沉积※通过激活补体，在血小板、中性粒细胞及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞，形成原发性损伤蜂蜇伤的临床表现急性肝衰竭急性肾衰竭是蜂毒中毒的最常见、最主要的损害直接损伤肾小管血管内溶血，横纹肌溶解及凝血障碍，破裂红细胞碎片及肌溶蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可致肾小管坏死、肾衰竭蜂蜇伤的临床表现大量红细胞或骨骼肌细胞破坏Hb、Myo经肾小球滤过，肾小管内浓度升高游离血红蛋白、肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤清除血管舒张因子NO小管缺血性损伤急性肾衰竭低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿形成管型阻塞肾小管管腔内压力增高肾小球滤过受阻机制※蜂毒明肽、组胺、透明质酸酶都具有潜在的神经毒性※蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发脑炎※磷脂酶A可以促使神经系统磷脂酶释放出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反应，导致脑组织损伤蜂蜇伤的临床表现神经系统损伤蜂毒素抑制心肌线粒体Na—K+ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常蜂毒素诱发冠状动脉痉挛和继发性的血栓形成导致急性心肌梗死心脏损伤蜂蜇伤的临床表现治疗急诊评估•1、迅速评估患者的气道、呼吸、循环及意识状况。•2、评估有无全身过敏反应的表现。•3、评估有无脏器受累的表现。•4、获取详细病史：包括既往过敏史，特殊病史，服用药物情况等。过敏性休克的处理局部治疗•尽快拔除肉眼可见的毒刺，勿挤压毒囊。•局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体，如2%~3%碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤，包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进行冲洗。•可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。•肿胀明显者可以抬高患肢，24-48小时内给予局部冰敷。•疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或口服。药物治疗•早期应静脉给予琥珀酸氢可的松100~200mg或地塞米松5~10mg共3~5d，既可治疗毒蜂致人体产生的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。•早期碱化尿液，强化利尿治疗。血液净化治疗•积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭，由于蜂蜇伤后严重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏、心肌急性损伤，全身呈现急性炎症状态。患者心血管系统极不稳定。持续血液净化治疗血液净化血液滤过（对流）血液灌流（吸附）血浆置换(高通透性膜)血液透析（弥散）血液净化缓慢超滤（超滤）各种溶质的清除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW300）尿素氮、肌苷、氨基酸扩散对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW50000）白蛋白置换不同溶质特性与血液净化模式选择毒物特性血液净化方式分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低血液透析或血液滤过分布容积小，中等分子量、水溶性、蛋白结合率低血液滤过分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高血液灌流分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症血浆置换•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物质分子量Inflammatorymedia谢谢欣赏前言白细胞---红细胞---血小板---LDL(不良胆固醇)胆固醇---IDL---HDL(良性胆固醇)---IgM免疫球蛋白---IgG---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液灌流单重血浆置换双重血浆置换免疫吸附血液细胞吸附血液净化技术是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。内毒素细胞因子、炎症介质蜂蜇伤患者，需要清除？蜂毒的化学成分及致病机理蜂毒成份分类成份名称化学结构致病机理蛋白质多肽类蜂毒肽26个氨基酸组成的多肽分子量2840破坏和撕裂任何细胞膜，使细胞内容物泄露，细胞裂解。如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间。蜂毒明肽18个氨基酸分子量1035属于是神经毒，可通过血脑屏障，可阻断支配胃肠平滑肌神经抑制性冲动传导，使胃肠平滑肌兴奋性增高，而呈收缩状态。大剂量可导致惊厥、抽搐。肥大细胞脱颗粒肽11个氨基酸分子量1940对肥大细胞脱颗粒作用很强，使机体组织释放组胺、5-羟色胺产生炎症反应、过敏反应。酶类透明质酸酶结构尚未弄清分子量42000-44000其作用是促进毒液在组织和体内的扩散和渗透磷脂酶A2分子量13000-14000有很强的溶血作用，参与炎症反应生物胺类组织胺活性胺化合物,化学式5H9N3，分子量111引起变态反应、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩，使皮肤产生痛感；可直接扩张血管、血压下降等5-羟色胺一种吲哚衍生物分子式C10H12N2O5,分子量292是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。溶血后…游离血红蛋白和高铁血红蛋白---分子量67KD※蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血※抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在肝细胞血窦面大量沉积※通过激活补体，在血小板、中性粒细胞及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞，形成原发性损伤急性肝衰竭抗原抗体免疫复合物---大分子物质横纹肌溶解横纹肌溶解后释放大量的肌红蛋白，虽然肌红蛋白单体分子量并不大，但肌红蛋白往往会多个聚集在一起，形成大分子物质肌红蛋白---分子量17.5KDOutside肿瘤坏死因子---分子量33KD肥大细胞树突状细胞Capillaryendothelialcells毛细血管内皮细胞Chemokines趋化因子Histamine组胺Vasodilation血管舒张B细胞或T细胞血液灌流---毒素、炎性介质、抗原抗体复合物•运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小•主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等•较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质柱体分子HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸附范围镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6等肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸附范围规格型号树脂装量（ml）血室容积（ml）吸附分子量范围HA1301301141000-4000DHA230230146500-5000DHA28028015515-30000DHA330330188100-50000DHA330-II330186100-700000D治疗策略血液灌流：蜂蜇伤后基本血液净化治疗灌流器选择：首选：HA330-Ⅱ或者：HA-330、YTS-180每日1~2次，持续3天一次灌流时间：2~3小时血液透析---蜂毒中的小分子物质如生物胺类•主要通过弥散来清除毒物•适用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容积小(1L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(70~80%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等•可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症Chest,2003;123:577-592治疗策略血液透析一般用于：生命体征平稳，仅存肾功能损害前稀释血液滤过CVVHTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline血液透析CVVHDEffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate血液滤过---大部分蜂毒及炎性介质•模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定•适合分子量小于40000~50000D的物质，尤其对中分子物质的清除•适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染患者/肾衰患者等治疗策略血液滤过或CRRT：出现以下情况要施行该项治疗：a.明显循环功能障碍b.肾功和/或轻度肝功损害c.明显酸碱电解质平衡紊乱Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutions血液滤过透析CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)血浆置换---免疫复合物、血红蛋白、聚合的肌红蛋白•适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。•可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.ExperimentalToxicology,2001,20:175-177治疗策略血浆置换或/和血浆分离吸附出现以下情况要施行该项治疗：a.严重溶血b.肝功明显损害c.横纹肌溶解蜂蜇伤后血液净化治疗方案•血液灌流为基本治疗，每日1~2次，持续3天•如有明显炎症反应，肝肾功能不全或血流动力学不稳定，辅以CRRT治疗