201709护理查房蜂蛰伤

蜂蛰伤的护理查房主讲人:冯静2017年9月病情介绍姓名：冯在其性别：男年龄：60岁入院日期：2017年9月14日主诉：因“野蜂蛰伤后头痛、皮肤瘙痒1+小时”入院。既往史：无高血压、心脏病、糖尿病史；无肝炎、结核、伤寒等传史；无外伤、手术史；无食物或药物过敏史；预防接种史不祥。病情介绍入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP140/80mmHg；头部、胸背部、双上肢、下腹部多处皮肤可见斑片状红色皮疹，颈软。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心界无明显扩大，HR:90次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音。病情介绍全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音正常；双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。病情介绍入院诊断：1、野蜂蛰伤；2、过敏性皮疹；3、血管内溶血；4、多器官功能损害（心、肝、肾）；5、代偿性代谢性酸中毒并低氧血症。病情介绍辅助检查：随机指血糖6.3mmol/L。床旁心电图示窦性心律，心率92次/分；动脉血气分析结果回示：PH：7.44、PCO2：27.5mmHg、PO2：51mmHg、Hct：44%、cNa+:145mmol/L、cK+：4.02mmol/L、CL-：107mmol/L、Ca2+：1.15mmol/L、HCO3-：18.4mmol/L、Lac3.5mmol/L；急查血常规示RBC4.76×1012/L,PLT268.0×109/L、WBC20.09×109/L、NEU56.5%、HGB157g/L；尿常规示：白细胞-、隐血2+、蛋白质3+、白细胞-、葡萄糖-、微白蛋白100mg/L；肝功能示ALT37U/L、AST85U/L、碱性磷酸酶65U/L、总胆红素29.1μmol/L、直接胆红素28.3μmol/L、间接胆红素0.8μmol/L、总蛋白78g/L、白蛋白48g/L肾功能示尿素氮5.0mmol/L、肌酐55μmol/L、尿酸439μmol/L；心肌酶示：肌酸激酶：349U/L、肌酸激酶同工酶：228U/L、乳酸脱脱氢酶1944g/L、α-羟丁酸脱氢酶1635U/L；肾功能未见明显异常；肌钙蛋白0.143ng/L；BNP＜10.0pg/ml。诊疗计划1、内科护理常规，交病情，下病危，清谈饮食，持续低流量吸氧，保证重要器官氧供，持续心电监护监测心率，呼吸，血压，氧饱和，留置导尿，记24小时出入量，观察尿液颜色；2、抗过敏，止痒：葡萄糖酸钙注射液、西咪替丁+维生素C+地塞米松；3、保护脏器功能、保护肝脏、降低转氨酶、胆红素：还原型谷胱甘肽；营养心肌、保护心肌细胞、改善心肌代谢：磷酸肌酸钠；补液、利尿、促进毒素排泄：葡萄糖、氯化钠、乳酸钠林格注射液、呋塞米注射液。4、抑制胃酸、保护胃黏膜、预防应激性溃疡：奥美拉挫；观察尿量、尿液颜色，根据尿量调整补液量及利尿剂用量；碳酸氢钠注射液清洗野蜂蛰伤皮肤；5、监测血常规、尿常规、肝脏功能、心肌酶、电解质、肌钙蛋白，了解内环境变化；并向家属交代病情；待上级医师查房。预后患者自动放弃治疗，予以出院。定义蜂蜇伤（beesting）是被蜂尾螫伤，毒液注入人体，或伴刺留皮内所致。局部出现红肿刺痛，甚或有头晕恶心等症的中毒性疾病。被少数蜂蜇，一般无全身症状。若被多数蜂蜇，可产生大面积肿胀，偶可引起组织坏死，重者出现恶心、无力、发热等全身症状。甚至出现过敏性休克或急性肾功能衰竭。大黄蜂蜇伤，可导致休克，昏迷，抽搐，心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。因此早期急救治疗对蜂蛰伤有极其关键作用。病因及发病机制蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂等用尾部的毒刺刺伤皮肤，其尾部的毒刺均与毒腺相连，蜇人后，毒腺中的毒素通过毒刺注入人的皮肤，引起局部或全身反应。病理生理蜂的尾部毒刺刺入皮肤后，可同时放出含有组胺5－羟色胺、缓激肽、胆碱酯酶和抗原物质，引起局部皮肤反应，以及溶血、出血、中枢神经损害等中毒症状。如果大量毒素进入血液，侵犯神经，治疗不及时可危及生命，严重者还可导致休克、昏迷。疾病知识相关介绍蜂毒制毒机理可能为：（1）影响细胞间、细胞内的信号传导；（2）诱导细胞凋亡；（3）血管内溶血作用；（4）神经毒素作用；（5）致局部或全身过敏反应；（6）降低动脉血压；（7）肌溶解作用；（8）抑制Na-K-ATP酶的活性，包括神经突触、肾脏、腺体及心肌线粒体临床表现过敏反应常发生在蜂蛰伤后数分钟到几个小时内，表现为皮肤荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、心率快、恶心呕吐，严重者出现过敏性休克。溶血性贫血多见于重者患者，主要机制为磷脂酶对细胞膜磷脂的分解，渗透压的改变蜂毒肽-膜蛋白相互作用可造成的细胞溶解。临床表现急性肾功能衰竭直接损伤肾小管，而血管内溶血，横纹肌溶解凝血障碍，破裂红细胞碎片肌溶蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可导致其坏死，肾衰竭。急性肝衰竭蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血，抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在干细胞血窦面大量沉积，通过激活补体，在血小板、中性及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞，形成原发性损伤。临床表现神经系统并发症蜂毒明肽，组胺、透明质酸酶都具有潜在的神经毒性。蜂毒种含有非磷脂蛋白可以诱发脑炎，磷脂酶A可以促进神经系统磷脂膜释放出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反应。导致脑组织损伤。心脏损伤蜂毒可致溶血、出血和神经毒作用、亦可损伤心肌。导致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒还可以诱发冠状动脉痉挛和继发性血栓行程呢导致急性心肌梗死。临床表现皮肤被蜂蜇伤后，局部立即有明显的灼痛和搔痒，刺蜇处有小出血点，很快红肿，起风团甚至起疱，一般无全身症状，皮疹数小时内消失。若同时被多数蜂蜇，可引起大面积肿胀，偶可坏死，并可出现恶心、呕吐、无力、发热、寒战等全身症状。严重者尚可出现休克、抽搐、昏迷、心脏衰竭和呼吸麻痹等，可在数小时或数日死亡。治疗与护理1.局部反应的观察及护理（1）小心取出皮肤内的毒刺；蜜蜂毒刺上有倒刺，蛰人后毒刺常滞留于皮肤内；护理时首先检查有无滞留于皮肤内的毒刺，发现后立即小心拔除。方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出。如扎入毒刺还附有毒腺囊，则不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重，只能用尖细的刀尖或针头挑出毒腺囊及毒刺（2）迅速中和毒液：立即用碱性液体冲洗伤口如肥皂水、苏打水，然后外涂清凉油或其他虫咬皮炎药水；蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5%～10%碳酸氢钠溶液洗敷伤口。拔出毒刺后的皮肤用2.5%碘酊涂搽2～4次。因为碘酊具有杀灭伤口周围的致病微生物和破坏生物毒素的作用治疗与护理（3）止痛消肿：局部冷敷减轻肿胀；可于患处周围用2%利多卡因和地塞米松注射液，以1∶1的比例皮下注射1次；四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。治疗与护理其他立即急查尿常规，如果肉眼尿液呈洗肉水样，浓茶色样，酱油色样尿提示已发生了溶血，护士应密切观察病情变化，如果出现24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于100ml提示已发生急性肾功能衰竭，在征得家属同意下，应立即配合医生进行中心静脉置管，尽快进行血液灌流加持续床旁血液净化，以清除体内毒物，改善全身中毒症状。治疗与护理2.全身反应的观察及护理（1）仅出现局部症状：对症处理；（2）局部反应伴头晕、乏力者选用抗组胺类药物，强的松；治疗与护理（3）出现过敏性休克：蜂蛰伤发生过敏性休克与蜂毒量常无绝对关系，在机体敏感性增高的前提下，即使一处蛰伤也可发生严重的过敏性休克。发生过敏性休克时，要迅速建立静脉通路，输液可以改善全身及局部循环，同时还可以稀释和促进毒素的排泄。遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1ml，同时密观察病情和生命体征监测，注意神志、血压、尿量、四肢皮肤色泽温度变化，记录出入量，注意保暖，根据病情调整药物用量和输液速度，使休克得到及时纠正。治疗与护理（4）引起肝损害者：给予抗感染、激素、保肝、利尿支持治疗等处理；3.重症护理（1）密切观察患者意识、脉搏、心率、血压、尿量，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，行心电监护时及时发现心律失常，喉头水肿者做好气管切开准备；（2）蜂蜇伤无论症状轻重，均应重点检查肝、肾功能、心肌酶谱、心电图及血常规，了解脏器受损情况，并做好病情变化的动态记录；治疗与护理CVC护理中心静脉置管一般选择在右侧锁骨下静脉，以降低感染风险，护理人员在接触穿刺点前后，使用导管输液前后，更换导管或者调整导管前后，应洗手，消毒。每天观察导管周围皮肤有无红肿，伤口辅料有无渗血，常规每天消毒更换辅料两次，如敷料有渗血，松动等随时更换，如渗血明显，除更换敷料外，应遵医嘱给予伤口敷料压迫止血或使用止血药物，中心静脉导管是血液净化和血液透析的重要通道，所以严格无菌操作和细心的护理至关重要。治疗与护理（3）做好早期透析和预防性血液透析的准备：患者肝、肾功能受损，不能正常解毒与排毒，代谢产物及水分潴留在体内，血液净化是最好的治疗方法。血液净化模式根据患者全身情况而定，连续性肾脏替代治疗（CRRT）能持续稳定清除毒物、炎症介质，调节水电解质酸碱平衡紊乱的同时，较好的维持患者血流动力学稳定，适合危重患者，应尽早使用。治疗中尽量少用肝素，有出血倾向者用鱼精蛋白静脉滴注。（4）控制溶血，纠正DIC4.饮食和休息心理护理蜂蛰伤患者对疾病认识不同，常表现不同的心理反应。轻症患者麻痹大意，认为蜜蜂蛰伤不会出现大问题。而较重和精神紧张患者，因突然遭受意外伤害和剧烈疼痛，常表现出焦虑不安、恐惧。这时，我们首先解除患者的痛苦，主动与患者交谈，使其了解疾病的相关知识，消除其紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应。本组病例通过心理护理，对疾病有了正确认识，都能主动配合医护人员的治疗。血液灌流在蜂蛰伤患者的应用1、血液灌流（HP）是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性及内源性的毒素，并将净化了的血液回输体内的一种方法。目前主要用于抢救药物过量及药物中毒。血液灌流清除的毒物，必须是可吸附的大中分子，蜂毒及其与血浆蛋白结合的物质，可被活性炭及树脂吸附。2、优点∶操作简单、价格便宜、有较好的疗效。3、应用方法：每天一到两次，每次两到三个小时；早期应用，前三天有效。血液灌流的应用常用治疗模式适应症中毒领域HPHP+HD各种毒物或药物中毒肝病领域HPPE+HP肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害危重症领域HD+HPCRRT+HP全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征免疫性疾病HP+HDHPIA类风湿性关节炎臭氧自体血回输、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜血液灌流治疗中的护理1、由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人的情况，引血时血液量由100毫升／分开始，逐步调到200-250毫升／分，让病人有一个舒应得过程。2、由于儿童体重轻、血容量少，其进行血液净化治疗时并发症和危险性均较成年人严重，所以在救治中必须严密观察患儿治疗过程中的生命体质以及临床表现，预见其危险的发生，及时采取措施进行预防和救治。密切观察患者生命体征1、密切观察生命体征和意识的改变，在血液灌流净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。引血时血液量由100毫升／分开始，逐步调到200-250毫升／分，让病人有一个舒应得过程。2、密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头疼等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。3、患者如有发热、寒战应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调节血流量和用药后顺利完成治疗。健康指导1、心理指导：安慰病人，向病人及家属介绍相关情况、告知尽管蜂蛰伤为急诊，但是只要治疗及时，处理得当，有很高的治愈率，稳定情绪。2、饮食指导：宜给富含营养，易消化的饮食，比如：牛奶、忌饮酒。3、起居指导：危险期应卧床休息，患处制动，使血液循环减慢，以减慢毒素在体内扩散，恢复期可以逐渐轻微活动。健康指导4、夏季到郊外游玩或去野外工作，应注意个人防护,要穿长袖衣裤外出