抗菌药物管理工作制度

附件：XXXX大学XXXX医院抗菌药物管理工作制度为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）、广东省卫生厅《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（粤卫办〔2012〕27号）和《关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的通知》（粤卫办〔2011〕71号）要求，制定本制度。（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。科室应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；科室和医疗组层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；明确抗菌药物合理应用控制指标，医院与临床科室负责人继续签订抗菌药物合理应用责任状，把抗菌药物合理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并作为科室主任综合目标考核以及医务人员晋升、评先评优的重要指标。（二）发挥职能科室管理作用，建立抗菌药物合理使用长效管理机制。在医务科的总体协调下，医院感染管理科负责落实抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况的督导检查。药剂科负责抗菌药物采购供应管理、抗菌药物处方、医嘱专项点评及围手术期预防用药监控等专项工作。医疗质量管理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析，并将抗菌药物专项检查结果纳入医疗质量公示考评。信息科负责完善抗菌药物分线管理相关审核程序，协助抗菌药物相关数据的统计分析。机关和各职能科室通过加强管理、严格监督，对全院医务人员抗菌药物临床应用行为进行检查和干预，严格控制抗菌药物的不合理使用。（三）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理工作组定期对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（四）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。感染性疾病科、检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药师，应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，我院制定了《中西医结合医院抗菌药物分级管理制度（2012版）》，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（六）加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院的抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）向广东省卫生厅备案。医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准申请增加的抗菌药物品种品规的数量种类后执行采购。因特殊治疗需要，医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。