抗菌药物规范化使用与管理2016

抗菌药物规范化使用与管理2016.04.13抗菌药物滥用的危害浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生简要回顾2004年《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）----旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物两网的建设2009年3月下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政[2009]38号）----在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是Ⅰ类切口手术预防用药的管理----严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用----规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函[2014]300号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发[2015]42号抗菌药物临床应用指导原则（2015版）促进抗菌药物的规范化使用、遏制耐药菌的产生抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济”的原则全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案确定了抗菌药物使用的各项指标和要求：如抗菌药物品种数、使用率、手术预防用药要求等。抗菌药物使用的各项指标和要求抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（新的指导原则规定）或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。抗菌药物使用的各项指标和要求38号文件中关于预警、干预措施•对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；•对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；•对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；•对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三年专项整治前后抗菌药物临床使用概况经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。非限制使用经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用2.抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的4.新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物特殊使用实行抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用管理特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸等抗真菌药物卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（静脉），伏立康唑（注射），两性霉素B分级管理办法住院医师----（经过抗菌药物规范化培训和考核合格）非限制使用抗菌药物主治医师以上----限制使用抗菌药物具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-----特殊使用抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）如何定位《指导原则》是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体疾病的治疗，更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南；《指导原则》与各种指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系；2个版本差别主要结构、精神不变：更重视循证依据，文字的表达更为严谨；第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了近年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外指南；变化在38号文的基础上的手术类型更加全面相比2004版基本原则，2015版原则更加细化初始经验治疗的用药选择新版原则在抗菌药物联合用药指征上首次提出多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需要抗菌药物联合使用，并将“单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”改为“单一抗菌药物不能控制的严重感染”《指导原则》（2015）主要内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物治疗、预防应用原则：•有充分循证医学证据；•被医学界广泛认可；•已被医政管理部门定位规章。各类抗菌药物的适应证和注意事项增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药：•头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）•碳青霉烯类中的厄他培南•青霉烯类：法罗培南•单环β内酰胺类：氨曲南•氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢）•甘氨酰环素类（替加环素）•环脂肽类（达托霉素）•噁唑烷酮类（利奈唑胺）•多黏菌素类各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”改为“各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”•增加了中性粒细胞缺乏伴发热•血流感染•侵袭性真菌病细菌性感染抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程抗菌药物的联合应用一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径及疗程轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病、分支杆菌感染。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，可以减少毒性反应。抗菌药物的联合凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。有效、简便、经济、降低不良反应的发生率关于MDR、XDR、PDRMDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类以上的药物耐药；XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。第一部分抗菌药物预防性应用的基本原则增加3个关于预防用药方案的附录以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下：将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用”（附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”（附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）•附表1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用•附表2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择•附表3：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议抗菌药物预防性应用的基本原则•一、非手术患者抗菌药物的预防性应用•二、围手术期抗菌药物的预防性应用（目的、原则、品种选择、给药方案）•三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。抗菌药物的选择不同手术部位感染常见病原菌AmericanJournalofInfectionControl,1999;27:97-134围手术期抗菌药物的预防性应用注：•[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。•[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。•[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。•[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。•[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。抗菌药物的治疗性应用抗感染治疗•感染诊治涉及众多因素，错综复杂•包括微生物（评估病原菌、致病性、评估耐药性）•宿主（年龄、基础疾病、手术、侵入性因素、激素、免疫抑制剂、既往抗菌药物的使用等）•抗菌药物（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD、毒副作用、价格因素等）•经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有病原菌•病原治疗：不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一细菌感染，根据不同的药物敏感性，选用不同抗菌药物。2015年我院前十位细菌分离率微生物室提供的数据耐药菌中文名称阳性率（%）MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌0.86MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌4.58HLAR高水平氨基糖苷类耐药肠球菌0VRE万古霉素耐药的肠球菌0ESBL超广谱β-内酰胺酶2.59我院2015年特殊耐药菌检测情况微生物室提供的数据我院耐药率图谱---大肠埃希菌（2015）微生物室提供的数据药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样？有首选、次选之分如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢次选有主打与联合地位之分如β-内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药有静脉、口服之分如大肠埃希菌：头孢曲松、呋喃妥因有杀菌、抑菌之分如β-内酰胺类为杀菌剂、红霉素类为抑菌剂肠球菌：氨苄西林、红霉素药物因素•抗菌谱•抗菌活性•吸收、分布、代谢、排泄•PK/PD•毒副作用品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗