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医疗机构设置选址报告涉县卫生局：本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《涉县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：涉县福康中医诊所拟设置医疗机构地点：涉县龙欣小区12号门市一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《涉县医疗机构设置条件》的要求，符合涉县区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻500米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积63平方米，使用面积60平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位（签章）：报告人（签名）：年月日