Hp根除治疗现状

Hp根除治疗现状上海交通大学医学院瑞金医院消化科钟捷Helicobacterpylori•自1983年Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌•目前认为，Ｈp是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌和ＭＡＬＴ淋巴瘤的重要病因H.Pylori感染现状•世界有近半数人口感染H.Pylori•多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6-8倍•发达国家Hp感染率:成人为30%-50%，儿童为5%-15%；年龄每增长一周岁,感染率平均增加1%-2%•发展中国家Hp感染率:成人高达80%，儿童为50%；在成人溃疡黏膜中Hp感染检出率为60%-80%,其中十二指肠溃疡为80%-100%步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.多中心流行病学研究自然人群Hp感染率--全国19个省、10个城市、39个中心结果显示：我国Hp感染率为40%-85%，平均为59%Hp感染率最低区是广东省，为42%Hp感染率最高地区是西藏，为85%胡品津，中华消化杂志2005，25（11）：698-9消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗HP根除治疗n=1,015(49.8%)HP根除+维持治疗n=443(21.7%)非HP根除治疗n=579(28.4%)HP阳性n=2,039(51.0%)HP阴性n=748(18.7%)HP未查n=1,211(30.3%)消化性溃疡病人n=3,998(66.2%)糜烂性胃炎n=2,037(33.8%)所有病人N=6,035(100%)未治疗n=2(0.1%)全国消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗单用/联用PPIHP根除治疗治疗方案病人数病人%处方天数PPI+阿莫西林+克拉霉素47646.910.4PPI+克拉霉素+灭滴灵888.712.9PPI+阿莫西林+灭滴灵838.211.9PPI+阿莫西林+痢特灵767.510.0PPI+阿莫西林686.79.9PPI+克拉霉素686.710.9PPI+克拉霉素+痢特灵383.79.0PPI+丽珠胃三联343.316.6与一种药联用19.0%(n=193)与两种药联用78.7%(n=799)与三种药联用2.3%(n=23)全国消化性溃疡HP阳性病人的HP根除+维持治疗维持治疗HP根除治疗治疗方案病人数病人%处方天数PPI+阿莫西林+克拉霉素20145.49.1PPI+克拉霉素+灭滴灵4810.88.7PPI+阿莫西林+灭滴灵388.67.4PPI+阿莫西林357.98.6PPI+克拉霉素265.912.3PPI+克拉霉素+痢特灵173.87.9PPI+阿莫西林+痢特灵132.98.8PPI+丽珠胃三联81.87PPI+痢特灵71.611.6PPI24154.420.3PPI+施维舒409.021PPI+达喜378.420.2PPI+吗丁啉357.917.5PPI+莫沙比利194.322.3PPI+达喜+吗叮啉92.027.2PPI+洁维乐71.69PPI+果胶铋61.422.2全国建立一个客观的评估标准根除H.pylori的评级标准评级根除率（ITT）评分A≥95%优B90%~94%良C85%~89%一般D81%~84%尚可接受E≤80%不可接受GrahamDY,LuH,YamaokaY.AReportCardtoGradeHelicobacterpyloriTherapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278•TheMaastricht2-2000ConsensusReport•TheMaastricht3-2005Guidelines•幽门螺杆菌共识意见（2003·安徽桐城）•幽门螺杆菌共识意见（2007·江西庐山）根除治疗的指征中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病中华内科杂志.2004;43(4):316-7.Hp根除治疗适应症患者希望（与医生充分协商后）长期服用阿司匹林并有明显出血史的患者慢性特发性血小板减少性紫癜原因不明的缺铁性贫血胃癌患者的一级亲属胃癌切除术后萎缩性胃炎非溃疡性消化不良MALT淋巴瘤消化性溃疡（活动性或非活动性）MalfertheinerP,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterPyloriinfection-TheMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772-781Maastricht3-2005推荐的根除指征GERD•Hp根除治疗并不引起GERD,也不会加重GERD的症状•对GERD患者不推荐常规检测Hp•GERD患者需长期PPI治疗时可考虑监测和根除HpGUT2007,56:772-781一线治疗方案1.该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的一线治疗方案仍为：PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑2.如果甲硝唑药耐药４0%，不宜应用该药3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案Maastricht3-2005推荐的治疗策略GUT2007,56:772-781二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败：两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药Maastricht3-2005推荐的治疗策略GUT2007,56:772-781治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重Maastricht3-2005推荐的治疗策略GUT2007,56:772-781TheFDAapprovedregimensareasfollows1.Bismuth525mgq.i.d.+metronidazole250mgq.i.d.+tetracycline500mgq.i.d.×2wk+H2RA×4wk.2.Lansoprazole30mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.3.Omeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.4.Esomeprazole40mgq.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.5.Rabeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×7days.AmJGastroenterol2007;102:1–18FDA批准的根除方案Hp根治治疗失败的原因•抗生素耐药:克拉霉素、甲硝唑•病人依从性欠佳•不良反应率高病人依从性欠佳•组方复杂•副反应:总体发生率约30%Wermeille’s研究发现:11.5%病人未能完成疗程2/3病人因为副作用提前停药与治疗失败有关GastroenterolClinBiol2002;26:216-9Hp对抗生素的耐药情况药物原发耐药率（%）研究年份克拉霉素3.0-19.3%1995-2000甲硝唑15.6-50.0%1995-2000四环素0-3.1%1995-2001阿莫西林0-0.9%1995-2000国外抗生素耐药情况：张万岱《中华消化杂志》2003年9月第23卷第9期Hp对抗生素的耐药情况北京上海广州•甲硝唑90.4%70%57.1%•克拉霉素25%10%7.1%•阿莫西林11.5%胡品津《中华消化杂志》2003年9月第23卷第9期中国Hp抗生素耐药发生率（广东省）2001（164株）2006（52株）甲硝唑51.8%40.4%克拉霉素6.1%7.7%阿莫西林——5.8%利福平——1.9%左氧氟沙星——0ZhangXG,etal.NewMedicine2003;33:275-6中国Hp抗生素耐药发生率小结•中国Hp抗生素耐药率逐年上升•甲硝唑耐药率在多数地方超过50%•克拉霉素耐药也有上升趋势(6%-25%)•耐药是根除治疗失败的最重要原因提高Hp根除率预防抗生素耐药规范化治疗关键首次根除失败的对策•使用补救方案•使用新方案•抗生素药敏试验中国共识意见推荐的治疗策略一线方案：PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):bidX7天二线方案：PPI+B+M(0.4gtid)+T(0.75或1.00g):bidx714天PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):bidx714天RBC:枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素中华内科杂志.2004;43(4):316-7.(1).LLaine.AlimentPharmacolTher.2002;16(suppl.4):115-118(2).JClinGastroenterol.2006Jul;40(6):515-20(3).ZhonghuaNeiKeZaZhi.2004Jan;43(1):13-5.雷贝拉唑和埃索美拉唑7天三联疗法有效根除HP欧洲:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days90%(1)意大利:Rab20mg+lev500mg+Tin500mgBIDX7Days95%(2)加拿大:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days91%(1)中国:Rab20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days98.1%(3)区域三联方案用法和疗程HP根除率雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效AlimentPharmacolTher2003;17:553–560.91910102030405060708090100根除率RRLRMBTRab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqdRab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQid109例初次根除失败者雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效对甲硝唑与克拉霉素均耐药病人的根除率8587020406080100根除率RRLRMBTRab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqdRab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQidAlimentPharmacolTher2003;17:553–560.N=20N=15左氧氟沙星在体内具有很强的抗Ｈp活性原发耐药少见对克拉霉素和甲硝唑耐药的Ｈp仍保持抗菌活性新的方案:含左氧氟沙星三联9495020406080100根除率左氧三联4天左氧三联7天JClinGastroenterol2006;40:515–520rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169新的方案:雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑9496020406080100根除率RLT4天RLT7天JClinGastroenterol2006;40:515–520RLT方案根除率高于传统疗法,4天疗法副反应发生率低rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑8386020406080100根除率左氧三联4天