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肝移植围手术期的监护要点山东省千佛山医院季红2020/7/61学习重点一、对肝移植的认识二、肝移植病人的围手术期护理2.1肝移植手术前要做哪些准备2.2ICU接诊后的即刻处理2.3脏器功能评估及并发症的预防2.4体位与饮食护理2.5免疫抑制剂的应用2020/7/62一、对肝移植的认识2020/7/631、肝脏的大体形态及功能肝脏是人体内最大的实性脏器，在成人它的重量大约为1000～1600克，肝脏被称为“人体的综合化工厂”。肝脏在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调节中都起到了非常重要的作用。正常肝脏外观呈红褐色，质软而脆。肝脏图.jpg2020/7/642、什么是肝移植当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6~12个月)无法避免死亡者，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植。Livertransplantation2020/7/653、肝移植的发展1963年，肝移植先驱TomasStarzl为一名先天性胆道闭锁的儿童作了第一例临床肝移植,成为叩响人类肝脏移植之门的第一人。他因其在器官移植方面长达４０余年的开创性工作，2005年被授予美国最高科学荣誉――国家科学奖。肝移植之父Dr.Starzl2020/7/66肝移植：世界上进行肝脏移植手术后存活时间最长的达到30多年，国内是10多年。肝移植后1年生存率：接近95％5年生存率：80%2020/7/67肝移植的发展我国肝移植发展史：目前，我国每年的肝移植例数达到3000～3500例左右，临床肝移植规模已居全球第二位。第一阶段：临床实验阶段，我国的临床肝移植开始于上世纪70年代，1984-1993停顿阶段。首例原位肝移植1977年林言箴（上海瑞金），1977年，夏穗生教授同年完成（武汉同济）。第二阶段：飞速发展阶段，随着新一代免疫抑制剂的临床问世（环孢素和他克莫司等免疫抑制剂,使肝移植患者1年生存率从最初的35%左右提高至85%左右）、UW液(使供肝的保存期延长至30小时)以及外科技术的迅速发展等各方面水平的提高，大大促进了肝移植的发展。第三阶段：规范发展阶段，2007年5月1日《人体器官移植条例》执行，我国临床肝移植进入规范化发展的第三阶段。由于受到供体的限制，台湾和香港主要开展活体肝移植，台湾以儿童活体肝移植为主，香港以成人活体肝移植为主。澳门地区没有开展肝移植技术。2020/7/68我院肝移植科于2002年5月10日成立，是山东省第一个专门从事肝脏移植研究和临床工作的专业科室。值得一提的是，器官移植是我院的特色技术之一，2008年成为山东省泰山学者岗位，我院是省内唯一一家具备同时进行心、肝、肾移植的定点医院。截止到2011年5月，我院共完成肝移植手术168例，居全省第一位。需要修改2020/7/694、肝移植的适应症任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。各种原因引起的晚期肝硬化：乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化，布—加氏综合症等。胆汁淤积性疾病：如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、胆道闭锁等。肝脏肿瘤：原发性肝癌、巨大肝血管瘤等。先天性代谢障碍性疾病：多见于儿童，如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、肝豆状核变性等。2020/7/6102020/7/6114、肝移植的禁忌症肝脏转移性肿瘤肝癌远处转移存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在难以控制的全身性感染难以戒除的酗酒或吸毒患者患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变，经移植外科医生评价后认为不适于施行手术者艾滋病病毒感染者有难以控制的心理变态或精神病主要危险因素包括：年龄偏大、昏迷、腹水、活动性出血等2020/7/6125、肝移植患者手术时机随着外科技术的成熟，目前肝移植观念已从过去延长生命转变成提高生活质量的手术，因此对晚期肝病患者而言，应选择在病情尚未完全恶化前手术，减少术后并发症，降低死亡率，提高长期存活率，同时可以显著减少费用。如果病情发展到很严重阶段，手术的风险及费用要增加1倍以上。病人患有不可逆的肝脏病变内科及外科均不能治愈短期内（6-12个月）患者不可避免的出现死亡肝移植是唯一有效治疗2020/7/6136、肝移植手术的种类常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。根据供肝的来源，可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。2020/7/6147、肝移植手术手术时需要在上腹部做一个“人”型的切口，摘除病肝，植入供肝。这是一个极其复杂的过程，手术通常需要8–12个小时，需要两组手术医师(包括供肝切取组和病肝切取组)和2～3名护士。术中需放置的导管：引流管3–4根、（T管）、深静脉导管、胃管、气管插管、导尿管等。2020/7/615二、肝移植病人的围手术期护理肝移植是一个具有巨大创伤性的手术，长时间的手术打击，无肝期和新肝的灌注等均可导致机体生理、病理、生化及血液动力学方面的改变。围手术期护理在肝移植中起着举足轻重的作用，护理质量的高低直接影响着患者的恢复和预后。2020/7/6162.1肝移植手术前要做哪些准备心理支持：加强与患者、家属的沟通。Jonsen等[1]的研究资料显示由于长时间等待肝源以及对移植术后生命质量、生活前景、经济费用等方面忧虑,患者会出现各种心理问题,充分加强与患者及家属间的沟通,有数据表明有效地心理支持可明显降低术后并发症的发生。知识宣教：经常为患者及家属讲解有关肝移植相关知识,并请移植后病人讲手术前后配合体会,形成互动。制定了肝移植知识手册发给患者，让患者提前了解移植术后的注意事项。术前指导：需肝移植的患者大多术前病情危重,抵抗力弱,注意防止交叉感染；术前加强营养；帮助患者学习术前进行咳嗽、深呼吸及床上排便等行为的训练；协助做好术前检查及培养，发现潜在病灶以便在术前及时治疗。肝移植术前ICU的准备：环境、物品术前准备.doc[1]JonsenE,AthlinE,SuhrOB.Waitingforalivertransplant:theexperienceofpatientswithfamilialamyloidoticpolyneuropathy[J].JClinNurs,2000,9(1):63-702020/7/6172.2.1ICU接诊后的即刻处理患者的交接：对肝移植受者术后的评估应该从手术室开始，到ICU后麻醉医师、手术医师向ICU专职医师和护士详细交班，包括麻醉方法、麻醉情况、手术经过、移植术式、出血和输血补液的情况。2020/7/618患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步骤，并尽快对患者术后状况作初次评估。监测体温:在手术过程中，因大量低温液体及冷藏血液输注，术中病人多出现体温降低。手术结束回到监护室后须采用复温措施。我们主要采取升高室温，应用充气保温毯等方法，并连续监测体温，同时观察末梢循环及肢端温度。接通各监护导联的连线，持续监测HR、T、R、SaO2、有创血压等。检查确认气管插管的位置是否通畅，连接机械通气。连接液体通路，以保证输液量和药物的及时摄入。核对并根据心率、CVP、尿量的变化及时调整输液量。2.2.2床旁监护2020/7/6192.2.2床旁监护密切注意患者的神志、精神等情况的改变，注意是否有嗜睡、烦躁不安等。由于肝移植术中放置的腹腔引流管较多，当病人返回监护室后，应与医生共同确认后标明引流部位，并妥善固定。监测血糖q2h或q4h,注意保持血糖稳定。留取血液、尿液等化验标本。必要时行床边胸腹X线平片和（或）腹部多普勒超声检查，了解深静脉插管位置、胸腹部积液量和移植肝血流。2020/7/6202.3脏器功能评估及并发症的预防患者进入ICU后初次评估的主要目的是建立和维持稳定的血流动力学、氧合和内环境。之后，应对患者的全身情况进行综合评估，目的是评价脏器功能和预测并发症的风险。2020/7/6212.3.1脏器功能评估2020/7/622⑴循环系统监测功能检测临床主要通过心率、心律、血压、尿量、皮肤温度和弹性等反应循环状态和组织灌注。由于水电解质平衡紊乱、高血压、缺血缺氧和心肌抑制等情况，术后可能发生心功能不全、心律失常、心梗等，心电图、超声心动、心肌酶等检测有助于预判心脏事件的风险。2020/7/623护理要点：①术后早期视液体平衡情况，适当限制液体入量和应用利尿剂，小剂量多巴胺泵入，扩张肾血管，早期维持尿量每小时200ml左右，以后根据病人情况调整。②密切观察心率、心律、血压、尿量、皮肤温度和弹性，以此来了解和观察循环状态和组织灌注。严格控制采血量。③漂浮导管、桡动脉置管、中心静脉置管能反映病人血流动力学的情况,注意保持通畅,避免打折或脱落,测压系统各衔接处紧密,不漏液、无气泡,每日更换置管处敷料,时刻注意无菌操作,定时用小剂量肝素生理盐水1～2ml冲管,注意远端肢体血供情况。2020/7/624⑵呼吸支持和呼吸功能监测功能检测主要包括选择适宜的机械通气支持和脱机拔管的影响因素。在床边血气分析的指导下调整呼吸支持的频率、潮气量、呼气末正压（PEEP）和吸氧浓度等。一旦患者清醒并显示良好的氧合和肺活量，即尽早拔除气管插管。2020/7/625护理要点：①应用机械通气时，尽可能选用辅助通气模式（SIMV），保留患者的自主呼吸。②监测并祛除影响脱机拔管的影响因素。肝移植受者呼吸力学的改变和感染是延迟拔管的常见原因。胸腔积液多数并不构成影响脱机拔管的主要原因。除非是大量积液，一般无需处理。③延迟脱机拔管的患者需要严格的呼吸道护理，并监测呼吸道分泌物的微生物学变化。鼓励与帮助病人深呼吸、有效咳嗽、定时翻身、叩背、雾化吸入等。2020/7/626⑶肾功能和电解质平衡监测功能检测肝移植受者术后并发肾功能不全是预后不良最重要的危险因素之一，临床评价肾功能主要通过测定血清肌肝值、酸碱平衡、电解质平衡和尿量等综合判断。2020/7/627护理要点：①维持循环稳定，监测容量平衡，避免脱水。②遵循免疫抑制剂联合用药的原则。环孢素（CSA）及他克莫司（FK506）宜口服给药，并监控其血药浓度，尽可能维持较低剂量。同时避免联用其他肾毒性药物。①保持轻度高血压，低CVP，以利肾脏灌注。2020/7/628⑷神经系统功能监测功能检测：部分患者在麻醉清醒后表现出不同程度头疼、失眠、癫痫、焦虑甚至明显的幻觉和妄想等神经精神症状，这是代谢紊乱、失眠、ICU综合症和免疫抑制剂神经毒性等综合作用导致的功能紊乱。腰穿、脑电图、头颅加强CT或MRI有助于中枢神经系统器质性病变的诊断。2020/7/629护理要点：①保持循环稳定，维持正常脑灌注压。避免镇静剂应用过量和长时间过度通气。②纠正缺氧、低血糖、电解质及酸碱平衡紊乱等代谢异常。③降低ICU中医护干预频度，保证患者充足睡眠是防治精神症状的基本措施。多数症状轻微，无需特殊处理，只有少数患者需要加用镇静或抗精神病药物治疗。④监控血药浓度，癫痫发作时，在明确原因的同时应迅速给予静脉注射地西泮制其发作。2020/7/630⑸胃肠道功能大多数肝移植受者在术后2-3天内即可以逐步恢复正常饮食。常见的胃肠道症状有消化道出血、胃潴留、腹胀、腹泻等。护理要点：①有消化性溃疡病史患者术后应常规应用抑酸剂预防和治疗消化道出血。②监控免疫抑制剂血药浓度。药物相关性腹泻通常在减量或停药72小时后得到缓解。③尽早给予肠内营养，进食可使胆汁分泌增加，利于肝功能恢复。④注意进食卫生，避免食物受细菌及寄生虫污染。2020/7/6312.3.2肝移植术后早期并发症观察与护理肝移植术后早期并发症的风险与移植肝功能恢复密切相关，全身状况也常常与移植肝功能状态互为因果，因此ICU期间并发症的观察及护理涉及多学科内容。2020/7/632⑴术后出血最常见的原因是①凝血功能异常②血管吻合口出血或血管结扎线脱落③腹腔内感染或脓肿侵及血管等。腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给