肝移植病人的术后护理及健康教育

肝移植病人的术后护理及健康教育万英英肝移植手术各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植手术发展史自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以来，肝移植已经成为国际公认的治疗各种终末期肝病的最有效手段。据2011年全球移植中心统计：至2010年底，肝移植总数已超过19万例，且以平均每年1万例左右的速度递增。目前肝移植术后一年存活率90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，最长的一名患者移植术后已存活36年，并育有1子。肝移植手术的适应症原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6~12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。肝移植手术的禁忌症绝对禁忌证存在难以控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)者；艾滋病病毒感染(HIV)者；难以戒除的酗酒或药物依赖者；患有不可逆脑组织损害者；肝外存在难以根治的恶性肿瘤；有难以控制的心理障碍或神经病。.相对禁忌证此外，有以下情况的患者目前一般来说做肝移植还要慎重考虑：年龄65岁以上者；门静脉或肠系膜上静脉血栓者；来自于胆道系统的败血症；以往有精神病史或药物滥用史。一、接待病人二、病情监测三、感染的预防四、免疫抑制剂副作用的观察及使用注意事项肝移植术是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术。手术常伴有大量的出血，渗血、渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打击，无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致机体病理、生理、化学及血流动力学等方面的变化，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近远期疗效。术后病人入监护病房，安排好床位平卧，迅速连接气管插管，动静脉插管及各种引流管、妥善固定各种导管，防止意外拔除。将四肢固定于床缘防止四肢的大幅度无意识活动，按手术后管理要求迅速评估患者的全身情况。一、接待病人剩余液体在用液体胃管引流管静脉管路气管插管体温监测意识监测SpO2监测血压监测管路皮肤液体床旁监护患者心电监测护士1与手术护士交接尿管剩余液体在用液体胃管引流管静脉管路气管插管体温监测意识监测SpO2监测血压监测管路皮肤液体床旁监护患者心电监测护士二、病情监测1、体温的监测：由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患者体温过低，血液灌注不足也可使体温过低，体表或中心温度有时可低于35度或33度，应予以呼吸器加温，体表保温及输入液体管道的加温，同时严密监测体温的变化，防止感染及排斥反应的发生。2、呼吸的监测：因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用，术后患者易发生肺不张，肺部感染、反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维护呼吸功能，尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅，术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽，定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液的发生，每日拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况3、循环的监测：术后严密监测心率、血压、肺动脉压、肺楔压、心排量的变化，监测CVP及每小时尿量等。以小剂量多巴胺微泵静脉维持，以扩张肾血管，早期维持每小时尿量在200ML左右，以后每小时维持在100ML左右。根据血压、肺动脉压、CVP、尿量等维持体液及酸碱平衡，保持轻度高血压、低CVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。严格控制采血量，采血时应尽可能将不同监测项目综合后统一进行，最大限度减少失血量。4、凝血功能的监测：肝移植术中经历了“无肝期”，供肝经受低温灌注和保存的损伤，肝功能，尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血，因此术后在监测DIC、PT、及血RT的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔内出血；注意尿色的变化以防膀胱出血；注意全身皮肤黏膜有无淤血斑，出血点，尽量减少动静脉穿刺；观察神志变化及肢体活动情况以预防颅内出血。5、排斥反应的监测：肝移植术后超急性排斥反应较少见，多为急性和慢性排斥反应，急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，首次排斥反应多在移植后5-10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统急剧上升，最直接且反应最快的指标是胆汁量锐减，稀薄而色淡。慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升至200—300单位/L，但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一，有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不安或夜间不能入睡为主、有的则表现为精神萎靡、胆汁分泌减少或颜色变淡、黄疸加深。排斥反应常出现临床症状，其后才出现客观指标。因此需严密观察及时发现和处理，每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物，每日检测生化全项，观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。6、管道的监护：管理好各导管是护理肝移植病人的重要环节之一。肝移植术后一般需要放置气管插管，胃管、腹腔引流管（三根，分别位于小网膜孔、右肝下和左肝下）T管，留置导尿管、漂浮导管、动脉测压管等。应保持各管道的通畅，严密观察、记录各引流管的量和性质。按医嘱采集标本送检，严格执行无菌技术操作，每日更换伤口及引流管周围敷料，特别是对T管的护理尤未重要，T管是反映排斥反应的窗口。应防止脱落或引流管扭曲或引流物堵塞等原因影响胆汁引流，延误诊断及观察治疗效果。正常胆汁为较清的金棕色液体，放置时间过长可变为深绿色，深褐色胆汁可能提示有供肝的缺血性损伤或坏死，胆汁量锐减、色淡而稀薄常提示有移植肝的排异，术后T管内无胆汁预示T管阻塞、肝动脉血栓或原发性肝脏无功能可能，T管造影一般在术后7天以后，造影前后预防性的应用抗生素，因患者大多数有低蛋白血症，加上皮质激素的应用，故T管窦道的愈合时间较长，T管拔除一般在术后的3-6个月。三、感染的预防：移植术后感染是死亡的主要原因。主要有细菌、病毒及真菌感染，原因与免疫抑制剂、广谱抗生素的应用及手术时间的长短等有关：常见有切口、肺部、泌尿道、腹腔、胆道、皮肤黏膜等感染。1.严密的保护性隔离：术后病人安置单人房间，有条件者应有正压层流通气设备，保持病室空气新鲜，室温保持20—24度左右，相对湿度60%—70%，病室所需要物品应在严格消毒后方可递入。2.严格无菌技术操作：进行任何操作及接触病人均应戴手套、口罩、穿隔离衣、保持各导管清洁无菌和引流通畅，保持伤口干燥，不受污染。若伤口敷料有渗出，应及时更换并注意无菌操作。定时行引流液、胆汁、血、痰、尿培养及药敏，观察有无感染的迹象。3.加强基础护理：做好基础护理，病人保持六洁（口腔、皮肤、会阴、头发、手足）口腔护理每日3次，碱性漱口水定时漱口，并注意观察有无溃疡、真菌感染的发生，稀碘伏液会阴消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉签擦拭，每日两次用温水擦拭病人全身。保持皮肤清洁，及时更换衣裤、防止皮肤感染，并保持床铺干燥、平整、防止体表皮肤破损。四、免疫抑制剂副作用的观察及使用注意事项：免疫抑制治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终生服用。但是免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药，病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机制及其可能出现的副作用，加强病人在治疗中的参与意识。对合理正确的使用药物，早期发现副作用，预防和治疗排斥反应有重要意义。肝移植术后免疫抑制剂多用以环孢A为主的三联疗法（环孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506为主的二联疗法（FK506+激素）。护士应对这些药物的副作用及注意事项向病人及家属进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损害。1.指导病人正确服药：口服环孢A有油剂和胶囊两种，如服用油剂者，应在饭前半小时服用，并加入牛奶或果汁等饮料中送服，或滴在面包或饼干上一起服用。既可减少胃肠道反应同时也能增加环孢素A的利用度。为维持血药有效浓度，一定要按时按量服用，定时测血药浓度并告知正常范围，以便自行监测。抽血时间安排在最后一次用药后的12小时，进食前抽血以免影响测定结果。环孢素A和FK506均为不溶与水的油性制剂，口服后需经胆汁乳化后方可吸收，因此，胆汁外引流后显著影响药物的吸收。使用时予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能维持最低血药浓度，腹泻、呕吐时也常常会影响药物的吸收，应根据情况及时加添剂量，加强血药浓度的监测，尽可能根据血药浓度的水平调整次日的用药量，此外，麻醉及便秘时胃肠蠕动功能减弱，常可导致药物吸收增加，从而升高血药浓度，因此，在用药时必须考虑到这些因素。2.观察药物副作用：环孢素A和FK506主要的毒副作用为肝肾毒性，血压升高，神经毒性等。服药期间应测定肝肾功能，避免与加重肝肾毒性作用的药物合用（如氨基甙类、两性霉素B、环丙沙星等）定时测血压，若发生高血压则可用降压药物治疗。硫唑嘌呤主要不良反应是抑制骨髓和肝脏毒性，在使用2个月内至少每日检查1次血常规及肝功能，肾上腺皮质激素长期使用可增加对感染的易感性，还能引起高血压，诱发加重溃疡及糖尿病等，故应定期测血压、血糖或尿糖，并同时服用胃黏膜保护剂，应注意患者的生命体征、体重、皮肤的变化、观察大便的颜色和性状。健康教育由于是移植手术，费用高，风险大，病人的心理负担很重，非常需要医护人员的健康教育，所以健康教育必须贯穿整个医疗过程。术前心理护理及健康教育1.向病人耐心解释疾病的相关知识、肝移植的利弊、国内外肝移植所取得的成就，让病人了解国内外肝移植的存活情况以及进行肝移植的必要性。讲述科室雄厚的技术力量、设备及为手术所作充分准备，以确保病人对手术危险等问题的能够得到充分理解和合作。使病人及家属在完全自愿、有心理准备的状态下接受肝移植手术。2.告知病人手术结束后需进入ICU进行监测和治疗，并请ICU的医生介绍进入ICU后监测和治疗的相关事宜，减轻了病人对ICU的恐惧心理。术后定期检查很关键手术出院后指导病人要在前半年每一个月到医院进行一次检查，主要是肝功能、肾功、血糖、血常规、血药浓度检查，根据血药浓度和肝功能及时调整药物用量。以后延长到２～３月检查一次。教会病人预防感染及病情的自我监测，指导肝移植病人出院后每日测量体温、脉搏，记录尿量，对合并糖尿病及术后血糖升高者，教会病人快速血糖仪使用的方法。告知病人如出现发热、腹痛、腹泻、黄疸、陶土色大便、尿少等情况时，及时与医生联系或来院就诊，使问题得到尽早解决。用药指导告知病人免疫抑制剂治疗的重要性、排斥反应的常见表现和免疫抑制剂的副作用，尽早发现排斥反应。了解和观察药物常见的副作用，如环孢素和FK506可引起肝功能的损害、睡眠紊乱，出现失眠，梦魇，多梦等情况，应与医师联系。按时服药，不可擅自更改药物剂量或停药，禁止服作未经允许的任何药物。呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂血药浓度造成明显的影响,应指导病人在出现腹泻时，记录腹泻的时间、次数、数量及粪便性状;出现便秘时,正确记录便秘的时间、次数、严重程度;呕吐时记录呕吐的时间、次数、呕吐物的性状。饮食指导术后肠道功能恢复后指导病人少食多餐，主要以水果、蔬菜、谷类、瘦肉、鱼、家禽、奶制品等富含维生素、钙和蛋白质的食物为主，有助于术后早期体重的恢复，保证食物的清洁卫生。每天喝2升水，这有利于废物排泄，瓶装的矿泉水（低钠）、茶、牛奶、果汁等都是有益的，禁止饮酒，3个月内避免饮用乳酸类饮料。6个月内避免吃生鱼、生肉、生牛排等食物，以免其中所含大量细菌危害健康。少吃火锅，因为在吃火锅时有些食物并没有完全熟透，容易发生消化道细菌及寄生虫感染；吃火锅时食物的温度很高，容易烫伤口腔黏膜，进而导致感染。烧烤、腌腊制品中含有大量致癌物质，肝移植康复者免疫力低下，应避免食用。休息与活动适当的休息与活动，可减少高血压、高血脂、糖尿病及保持适当的体重，以不感到费力为宜有氧运动是最佳方式，如游泳、散步和慢跑,建议每周3次,每次持续20~30