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×××县医院入院证姓名：性别：出生日期年龄：科室：入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入入院病情：1、濒危2、危重3、急症4、非急症门（急）诊诊断：预交押金：元医师：年月日患者基本信息确认（患者或家属填写）姓名：性别：出生日期：身份证号：民族：职业：1、国家公务员2、专业技术人员3、职员4、企业管理人员5、工人6、农民7、学生8、幼托儿童9、散居儿童10、现役军人11、自由职业者12、个体经营者13、无业人员14、退离休人员15、其他（）婚姻状况：1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他医疗付费方式：1、职工医保2、居民医保3、贫困救助4、商业医疗保险5、全公费6、全自费7、其他社会保险8、其他籍贯：出生地：电话：现住址：邮编：户口地址：单位或学校：联系人姓名：与患者关系：联系人地址：联系人电话：填表人：住院号：第次住院会计：