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—1—一、基础信息单位名称组织机构代码证营业执照或统一社会信用代码法定代表人生产地址行业类别投产运行开业日期联系方式联系人电话号码传真号码邮政编码生产经营和管理服务的主要内容（经营范围）主要产品及规模产品名称计量单位实际年产量1234—2—二、主要排污信息（一）废水污染物信息表排污口信息执行标准允许排放年、日总量（t/a、t/d）排放口编号分布位置排放污染物种类排放去向类型污染物信息污染物名称排放标准排放浓度排放总量123监测信息监测时间监测报告编号超标情况（二）废气污染物信息表排污口信息执行标准允许排放年、日总量（t/a、t/d）排放口编号分布位置排放污染物种类排放去向类型污染物信息污染物名称排放标准排放浓度排放总量123监测信息监测时间监测报告编号超标情况（三）危险废物信息表危险废物名称产生量利用量贮存量转移量处置量倾倒丢弃量12（四）噪声污染物信息表执行标准：监测信息监测时间监测报告编号超标情况—3—三、防治污染设施的建设和运行情况（一）废水防治污染设施序号设施名称总投资额（万元）建设日期（年/月）投运日期（年/月）运营单位处理工艺方法设计处理能力（t/d)实际处理量（t/d)运行小时(h/d）（二）废气防治污染设施序号设施名称总投资额（万元）建设日期（年/月）投运日期（年/月）运营单位处理工艺设计处理能力(m3/h)实际处理量(m3/h)运行小时(h/d）（三）固体废物防治污染设施序号设施名称总投资额（万元）建设日期（年/月）投运日期（年/月）运营单位处理工艺设计处理能力(m3/h)实际处理量(m3/h)运行小时(h/d）（四）噪声防治污染设施序号设施名称总投资额（万元）建设日期（年/月）投运日期（年/月）处理工艺—4—四、建设项目环境影响评价及其他环境保护行政许可情况（包括：建设项目环境影响评价、环保验收文件、排污许可证等）序号环保行政许可文件批复单位批复文号批复日期上传批复意见备注五、突发环境事件应急预案编制、备案情况突发环境事件应急预案编制情况A未编制；B已编制（上传编制文本）。备案情况及编号六、自行监测方案编制、备案情况自行监测方案编制情况A未编制；B已编制（需上传文本。）自行监测方式（自动监测，手工监测，委托具有相应资质的社会化环境监测机构进行监测）备案情况自行监测情况