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一、手术的适应症及禁忌症手术适应证外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括：早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者二、食管手术的概述1、概述食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。2、手术方式一、食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。二、食管癌姑息切除术：多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净三、姑息手术：适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。3、手术路径左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。手术路径右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断食管癌。手术路径胸腹联合切口：适合中段、中下段食管癌多用于消化道重建术，损伤相对较大。颈、胸、腹三切口：适合于上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。三、食管的解剖及手术步骤1、食管的血液供应食管的血液供应较丰富。颈段食管由甲状腺下动脉的分支供应；胸段食管的动脉由支气管动脉、降主动脉支、胸主动脉及肋间动脉支供应；腹段则由腹主动脉支供应。食管本身的静脉有：黏膜下静脉丛及周围静脉丛，。食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入奇静脉系统。食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经。食管旁淋巴结颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁2、食管切除及消化道重建的选择胃代食管食管与胃吻合食管与结肠吻合胃代食管吻合是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合结肠代食管吻合是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合3、中段食管癌根治术手术步骤（经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）用手指掏出食管中下段，套以纱布条牵引探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎。清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓距离肿瘤边缘5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形，保留胃大弯因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为吻合口。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口。1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动脉弓后或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。吻合法的选择吻合法的选择2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。四、全身麻醉的护理配合全身麻醉1.全身麻醉的定义全身麻醉（generalanesthesia，简称全麻），全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。1、全身麻醉的种类吸入全身麻醉静脉全身麻醉复合全身麻醉基础全身麻醉全身麻醉2、全麻诱导期的配合⑴全身麻醉主要用药：全身麻醉的实施主要可分为麻醉前处理、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复等几个步骤。1.诱导药:丙泊酚，依托咪酯，咪达唑仑2.镇痛药；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（维持镇痛）3.肌松药；顺阿曲库铵，阿曲库铵吸入麻醉使用的是七氟烷，小剂量使患者意识消失，大剂量会达到镇痛和肌松的作用⑵气管插管：凡是在全身麻醉时难以保持病人的呼吸道通畅、全麻药物对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。其目的是：1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时呼出气管内的分泌物或血液；2、进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳的积蓄；3、便于吸入全麻药的应用。常用方法：经口腔明视插管、经鼻腔盲探插管。双腔气管导管（双腔管）3、全麻维持期的各种生命体征监测麻醉中：主要是呼吸功能监测及参数与观察，还包括深度，Bis，中心静脉压，桡动脉测压bis监护仪Bis监护是对麻醉中的患者的意识和痛觉进行监护，是判断麻醉深度及状态的有效依据。监测数值在40-60麻醉状态范围之内则说明患者处于正常麻醉状态。桡动脉监测桡动脉监测（有创血压监测）：是经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。中心静脉置管（中心静脉置管）5、中心静脉目的①了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。②对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。③对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。④对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。4、全麻苏醒期的配合及全麻清醒拔管的指征⑴全身麻醉手术后患者麻醉复苏期的护理注意观察生命体征观察，确保患者安全：⑴全面监测患者的体温、心率。血压。呼吸频率和节律、缺氧状况、血氧饱和度等，注意观察意识状态和瞳孔、尿量的各项化验指标。通过观察患者瞳孔、神经反射、脉搏、呼吸等来估计麻醉深度，麻醉清醒前患者常有躁动不安，应适当加以约束或加床挡保护，防止躁动引起自身伤害和坠床，还要避免约束带过紧对患者造成损伤，及时观察患者四肢血运，适当给予镇静药⑵妥善固定各引流管，保证其有效引流，以防患者躁动而脱出或脱节。通过细致的病情观察，发现问题综合其临床征象做出正确判断，采取有效的护理措施，并及时与医生联系，以免贻误病情。保持呼吸道通畅：⑴全身麻醉的患者可出现苏醒延迟，吞咽反射微弱。为了防止呕吐引起窒息，患者应予以侧卧或去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；⑵备好负压吸引器，及时清除呼吸道分泌物，防止分泌物堆积而阻塞呼吸道；⑶注意患者呼吸的频率、节律和幅度的变化，监测血氧饱和度，术后给予氧气吸入；⑷严密观察呼吸的变化，及时对症处理，必要时准备重新气管插管或者气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。五、中下段食管癌的手术护理配合1、护理问题：⑴心理状态：紧张、焦虑、恐惧⑵术后创伤的相关因素：①体位摆放不当造成关节神经损伤。②皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦③患者的体温过低④管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落⑶全身麻醉的因素：①反流与误吸②呼吸道梗阻③坠床2、护理措施：⑴交接班时做好心理护理，缓解焦虑情绪。⑵侧卧位时肢体、关节、处于功能位置。⑶保持病人体温在正常范围内，防止其热量散失。⑷保持呼吸道通畅，并发症得到及时预防，发现与处理。⑸坚持无菌操作，无菌技术，术中污染的手术的隔离原则，预防切口感染。⑹胸腔闭式引流引流瓶的护理。术前访视式及患者交接洗手护士的手术配合：（1）手术开始前30分钟整理手术台、器械台，同医生、巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针、胸科器械等物品，每次2遍，助手术医生铺巾。（2）递有齿镊和23号切皮刀于左胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。（3）肋骨咬骨剪、开胸器打开胸腔，湿手探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。（4）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。（5）递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道，4号线结扎，递直角钳、纱条牵引食管，食管游离完毕，递2把大弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，10×28圆针，7号丝线缝吊膈肌。（6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用6×14圆针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲门，23#切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用10×28圆针，双7号线缝闭。（7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。11号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入标本袋内。（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递11号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把无损伤组织钳夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递5×14圆针，1号线间断缝合胃底切口。（9）6×14圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。6×14圆针，7号线缝合膈肌。6×14圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上。（10）用42°无菌蒸馏水冲洗腹腔放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，膜贴和无菌纱布覆盖切口并包扎。（11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。器械护士器械台器械护士1、手术前术前一天访视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题，如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。2、手术中巡回护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物，做好输血准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对使用引流管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告。根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况应沉着冷静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的无菌操作，发现有污染的可能，及时指出和处理。手术结束前，与器械护士再次