急性胸痛病因快速甄别流程

急性胸痛病因快速甄别流程主要参考：2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识、中国2016STEMI/NSTE-ACS指南、ACC/AHA/SCAI2015STEMI/2014NSTE-ACS指南、ESC2015NSTE-ACS/2014心肌血运重建指南、中国2017ACS患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识、2011“胸痛中心”建设中国专家共识完成CompanyLogo内容1234急性冠脉综合征的诊断思路——症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）的诊断思路胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛胸痛的概念和一般原则——重点甄别致命性心源性胸痛胸痛定义和分类•胸痛（chestpain）指位于胸前区的不适感包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。•病因繁杂，涉及多个器官和系统•病情程度轻重不一•早期识别胸痛病因=挽救生命+改善预后+合理使用医疗资源胸痛的流行病学•胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种•人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％。•胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。按严重程度分致命性和非致命性胸痛胸痛按病因分心源性和非心源性胸痛按病理生理机制分缺血性和非缺血性胸痛胸痛的病因分类病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826心源性胸痛最常见我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。高危性胸痛：胸痛发病较急；病情变化较快；患者死亡率高常见高危性胸痛包括：急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）主动脉夹层（AorticDissection,AD）肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）张力性气胸（TensionPneumothorax,TP）重点讨论高危胸痛有致命性胸痛诊疗中存在的问题1、急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。2、ACS治疗过度和治疗不足现象并存。·10％-15％被诊断为急性心肌梗死,·70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病，·5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，·16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。患者延误医生延误流程延误病因未明漏诊误诊要求：对急性胸痛病因给予快速甄别•急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。•要求：对急性胸痛病人给予快速甄别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置。如何避免漏诊•时刻保持对这些疾病的警惕性•掌握这些疾病主要的临床特征•鉴别这些疾病的合理流程•能够提供必要的检查手段致命性胸痛胸痛诊疗中的原则•首先判断病情严重性：生命体征不稳定的病人，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征；生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征，进行有针对性的辅助检查。•要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。•不能明确诊断的病人常规留观，严防出院后猝死事件临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识急性冠脉综合征的诊断思路易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全症状体征心电图心肌损伤标志物ACS的症状与体征典型心绞痛UA胸痛心梗胸痛部位胸骨后、放射痛同典型心绞痛同典型心绞痛性质呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等程度加重可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现持续时间一般持续2-10min胸痛持续时间延长,发作频率增加持续时间常＞30min缓解方式休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解硝酸甘油无法有效缓解诱发因素劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。患者活动耐量下降发作频次增加或在静息下发作体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈V充盈、低血压、心律不齐、新增杂音、肺部啰音等ACS的心电图表现STEMI心电图NSTE-ACS的心电图目前临床常用心肌标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物；cTn水平升高仅提示心肌细胞受损；可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高临床中伴有cTn升高的常见病因使用高敏/超敏cTn进行早期诊断的意义RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMIvs非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高hs-cTn有助区分AMI与其他急性胸痛疾病前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT22%18%NSTEMIUA使用hs-cTnT再评估，可以增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率hs-cTn有助区分NSTEMI和UA使用0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.如有已验证的算法，推荐使用0h/1hhs-cTn，这样可以更快速帮助确诊。•如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；•如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；•如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大•如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查ACS的危险分层•危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。•STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100mmHg、心率100次/min、肺部哆音、Killip分级II以上，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。•NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素，详见下页。•所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价。UA及NSTEMI的危险分层GRACE危险评分系统急性冠脉综合征的确诊•冠脉造影（CAG）仍是诊断冠心病的金标准•冠脉血管内超声（IVUS）以及光学相干断层扫描（OCT）越来越多地运用于冠心病的诊断之中。急性冠脉综合征的确诊•有典型的症状和辅查结果，为明确冠脉病变部位、程度以及拟行PCI的患者•有ECG动态改变，但心肌损伤标志物正常，高度怀疑ACS超急性期/急性期的患者•以下患者应尽快完成冠状动脉造影检查：诊断临床表现体检相关检查肺栓塞突然起病，胸膜痛，呼吸困难呼吸困难，心动过速，深静脉血栓血气，胸片，D-dimerV/Q扫描，造影，CT主动脉夹层撕裂样痛，放散至后背或腹部，严重时神经精神症状新出现杂音，肢体血压不一致、无脉症胸片，CT，造影，心脏超声，MRI心包炎与体位有关，发热，呼吸困难摩擦音，颈静脉怒张ECG，胸片，超声气胸胸膜痛，呼吸困难，干咳呼吸音下降胸片ACS性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心大汗，肺部罗音ECG，心肌标记物食管破裂持续性胸骨后胃上部疼痛，有剧烈呕吐病史无特异性体征胸片（纵隔积气）肺炎胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸困难，寒战、发热发热，罗音，呼吸音减弱胸片，CT其它高危性胸痛的鉴别诊断要点原因：主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，开始即达高峰（敏感度90%），向胸前及背部放射，伴有神经系统体征、脉搏缺失。特殊体征：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。主动脉夹层主动脉夹层的分型主动脉夹层的危险因素主动脉夹层的临床表现•骤然发生的剧烈胸痛、刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现•胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。症状和体征与夹层累及的部位相关夹层累及主动脉根部可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音夹层破入心包引起心脏压塞，出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）累及无名动脉或颈总动脉可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现累及腹主动脉或肠系膜动脉可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状累及肾动脉时可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。主动脉夹层的筛查量表•对具有高危因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。•结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确认。主动脉夹层的影像学检查X线见上纵隔或主动脉影增宽UCG、CT、MRI可明确诊断主动脉造影：诊断的准确率高达9５％主动脉夹层的影像学检查急性肺栓塞•与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。•最常见征象为突发性呼吸频率增加、胸痛、呼吸困难与紫绀，同时伴有发热、咳嗽、咯血；检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。•然而，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者不足30％肺血栓栓塞症为最常见类型肺栓塞的原发危险因素肺栓塞的获得性危险因素肺栓塞的症状和体征•症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；•病史：多有高凝倾向；•体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈、三尖瓣反流产生心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈征+、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。肺栓塞的实验室检查•血气分析：多数急性肺栓塞患者Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。•血浆D-二聚体：＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。•cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。肺栓塞的心电图表现•V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；•部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）；•右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。急性肺栓塞的筛查量表•临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查。•结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。肺栓塞的影像学检查肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影急性肺栓塞确诊诊断胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音。如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似MI。张力性气胸行立位胸片或胸部CT均可明确诊断常见非致命性胸痛的临床特点胸痛中心与快速通道的建立•国外30年的相关经验证实，建立胸痛中心是解决胸痛患者快速诊断和及时治疗的有效途径，既可挽救生命又可节省经