急性胰腺炎诊治指南更新解读-

2019中国急性胰腺炎诊治指南更新解读紫金县人民医院内三区陈炽昌国外AP指南更新急性胰腺炎分级和分类系统修订版胰腺炎分类法首次胰腺炎分类法ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.1963法国马赛1984法国马赛1992美国亚特兰大2019美国亚特兰大急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订国内AP指南更新2019.042019版AP指南的结构术语和定义急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因调查一二三急性胰腺炎诊断流程四急性胰腺炎处理原则五急性胰腺炎定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病大多数患者病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％流行病学：美国：30万AP/年，病死率1%～3%，住院总费用$22亿，平均费用$1万/例，SAP病死率30%～50%中国：缺少发病率资料一、AP临床分类的重新定义急性胰腺炎（AP）轻症（MAP）重症（SAP）轻度（MAP）重度（SAP）中度MSAP传统更新AP诊断标准器官功能障碍局部并发症评分RansonAPACHEIICTSI√－－0～20～7ABC√√√≥3≥8DE传统的AP分类暴发性（FAP）Ø发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭Ø“重中之重”急性胰腺炎（AP）轻症（MAP）重症（SAP）中华内科杂志.2019;43:236-238临床上SAP被“过度评估”？国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短（28vs55）病死率显著低于后者（2%vs46%）MAPSAP中间型SAP治疗复杂，住院时间长死亡率明显降低器官衰竭是区分AP严重度的关键表现AP最新临床分类不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭AcutepancreatitisMAPmildacutepancreatitisMSAPmoderatelysevereacutepancreatitisSAPsevereacutepancreatitisBanksPAetal.Gut2019,62:102-111MSAP的临床特点可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h）有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预（呼吸机、血滤等）死亡率远低于SAPBanksPAetal.Gut2019,62:102-111区分MSAP的临床意义部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或者因为全身炎症反应综合征（SIRS）而引起APACHEII等评分系统的重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从而提高SAP的救治成功率SAP（重中之重）以持续性脏器衰竭为特征（48h）SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP）若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%BanksPAetal.Gut2019,62:102-111AP严重程度的演化AP入院脏器衰竭？MAPSAP？48h内恢复？MSAPSAP无有是否入院后：24h48h7d发病：24h48h72h关键节点BanksPAetal.Gut2019,62:102-111建议MSAP由2019年版《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminantacutepancreatitis，FAP）”，因该术语提及的起病时间“72h之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征（SIRS）也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重度AP的影像学分类间隙水肿性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）坏死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2019May15ü既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出ü事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死ü影像学表现与临床严重程度无关胰周组织坏死胰腺实质均一强化，胰周组织坏死BanksPAetal.Gut2019,62:102-111胰腺实质和胰周组织同时坏死单纯胰腺组织坏死二、胰周术语的重新定义1.急性液体积聚2.胰腺坏死3.假性囊肿4.胰腺脓肿2019版1.急性液体积聚2.急性坏死物积聚3.假性囊肿4.包裹性坏死5.胰腺脓肿2019版newnew•CT检查的最佳时机：入院后5-7天•AP初期的胰腺和胰周坏死不明显•形态学的变化与脏器衰竭无关急性胰周液体积聚（APFC）发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发急性坏死物积聚（ANC）发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死BanksPAetal.Gut2019,62:102-111胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2019,62:102-111包裹性坏死（WON）是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2019,62:102-1112月后胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性胰腺脓肿（pancreaticabscess）感染性坏死（Infectednecrosis）BanksPAetal.Gut2019,62:102-111强调胰腺/胰周液体积聚的意义急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）胰腺脓肿或感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2019May151w2w4w5w（引流后）胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）感染感染可根据临床需要引流引流大部分不需处理，可自行吸收引流+内镜+手术许建明.中华消化杂志,2019,32:577三、确认了我国AP病因我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家以胆源性和酒精性为主（80%）SAP例数胆源性高脂血症酒精性特发性国内多中心197658.7%9.0%25.2%国内单中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7％7.5％4.1％29.6％美国45%35%英国50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%高三酰甘油血症性胰腺炎发病率呈上升态势当三酰甘油≥11.3mmol/L，临床极易发生AP当三酰甘油＜5.65mmol/L，发生AP危险性减少OhRC,etal.AmFamPhysician2019,75:1365AP的其他病因壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者四、增加了血清标志物1.详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数2.基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查3.进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等AP诊断流程的更新五、进一步明确了AP并发症1.急性液体积聚2.急性坏死物积聚3.假性囊肿4.包裹性坏死5.胰腺脓肿6.胸腔积液7.胃流出道梗阻8.消化道瘘9.腹腔、假性囊肿出血10.脾静脉/门静脉血栓11.坏死性结肠炎局部并发症1.器官功能衰竭2.SIRS（全身炎症反应综合征）3.全身感染4.腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS）5.胰性脑病（PE）全身并发症胰腺/胰周液体积聚其他局部并发症局部并发症并非判断AP严重程度的依据器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据其他局部并发症胸腔积液/肺不张胃流出道梗阻其他局部并发症假性囊肿出血脾静脉/门静脉血栓其他局部并发症消化道瘘空肠－结肠瘘空肠－囊肿瘘坏死性结肠炎器官功能衰竭AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）循环衰竭：心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高SIRS符合以下两项及以上：①体温36℃或38℃；②呼吸频率20次/分或PCO232mmHg；③心率90次/分；④白细胞总数4或12×109/LSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险SinghVK,etal.ClinGastroenterolHepatol,2009,7:1247脓毒症（sepsis）SAP若合并脓毒症，病死率可高达50%～80%机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道MifkovicA,etal.BratislLekListy,2019,107:296SuMS,etal.ChinMedJ,2019,125:1772腹腔间隔室综合征（ACS）SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%）膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用RosasJM,etal.Surgery,2019,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2019,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2019,9:R452胰性脑病（PE）PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2019,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2019,6:134六、完善了AP的评分系统Ranson评分≥3APACHEII评分≥8CT评分（Balthazar