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办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证类别：有效身份证号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡是受委托人在上述权利内，代理委托人行为造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从年月日起至年月日止。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日
