口腔颌面外科临床诊疗指南

口腔颌面外科临床诊疗指南第一节口腔颌面部感染性疾病【概述】牙槽脓肿主要是牙髓的炎症通过根尖部牙周组织向牙槽骨扩散。由于牙槽骨骨质疏松，骨皮质薄，牙槽中的脓液极易穿破皮质到骨膜下形成局限性脓肿。牙槽脓肿多出现在下颌。【临床表现】1.脓肿形成前常有牙髓炎和尖周炎的疼痛、牙伸长、不能咀嚼、咬合时患牙疼痛明显、牙松动等症状。2.脓肿区面部肿胀、压痛，口内脓肿区頰(唇)侧前庭丰满。3区域淋巴结，主γ要是下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。4可伴发低热及全身不适。【诊断要点】1.面部不同程度肿胀、压痛。2病变牙相应部位肿胀、颊(唇)侧前庭沟变浅、丰满、压痛，有波动感。3口内病变处可査见龋齿、残根、残冠等病变牙，伴有明显叩痛。4X线牙片检查，可发现患牙根尖部骨质稀疏或吸收阴影。【治疗原则及方案】1.口内前庭丰满波动处，行脓肿切开引流术，留置引流条。2口服抗菌药物。3炎症缓解后，处理病灶牙，如需拔除时应刮除根尖病变组织。4对无保留价值的病灶牙,患者全身情况良好者，也可在抗菌药物控制下拔除患牙同时作脓肿切开引流。二、干槽症【概述】干槽症，也称局限性牙槽骨骨髓炎，主要病因多认为是手术创伤,操作时间长,拔牙窝无血凝块，食物残渣进人牙槽窝，微生物感染，引发局限性牙槽窝骨壁炎症。【临床表现】1.牙拔除3-4天出现持续性疼痛，并向耳颞部放射。2拔牙窝内无血凝块，牙槽骨壁覆盖灰白色假膜，周围牙龈略红肿，可有臭味，用探针可探及粗糙骨面，有明显触痛。3局部淋巴结可肿大、压痛。4可伴发张口受限、低热及全身不适。【诊断要点】1.牙拔除后3-4天出现拔牙处持续性疼痛，并可放射至同侧耳颞头部。2拔牙窝空虚,可探及粗糙骨面，窝内可存在腐败、恶臭的分泌物。【治疗原则及方案】1外科治疗清除牙槽窝内坏死组织，用3%双氧水及生理盐水反复冲洗，擦干牙槽窝,填入碘仿纱条并固定7-10天,达到隔离外界刺激，减轻疼痛，促进肉芽组织生长效果。2药物治疗口服或肌注抗生素，使用止痛药物。3保持口腔卫生。三、拔牙后感染【概述】急行烤牙后感染可由于某些急性炎症期拔牙后出现的炎症扩散，导致颌周间隙感染，甚至骨髓炎，拔牙时间长，机体抵抗力低「者更易发生；慢性感染，较多的是因为牙碎片、牙结石或炎性肉芽组织未予彻底清除，出现的拔牙处创口愈合不良、疼痛不适等症状。【临床表现】1.急性感染主要见于下颌后牙，特别是阻生第三磨牙和上颌第三磨牙拔除后出现面部肿胀，张口受限，全身发热等咬肌间隙、翼下颌间隙、顯下间隙急性感染症状(见本章间隙感染节〉。2慢性感染表现为局部不适、轻微疼痛，拔牙创愈合不良，全身症状不明显。【诊断要点】1.急性感染(1)拔牙创红肿、触痛明显，相应间隙感染的局部红肿热痛体征，张口受限。患侧下颌下淋巴结肿大、压痛。（2）伴间隙感染患者可有体温38℃以上、白细胞计数增加，核左移。2.慢性感染拔牙创愈合不良，局部不适，有炎性肉芽组织，或脓性分泌物，X线片可见残留异物。【治疗原则及方案】1.对急性感染主要为全身足量有效抗生素应用，保持口腔卫生，如并发间隙脓肿应按间隙脓肿处理。2.对慢性感染者应积极清除拔牙创异物及炎性肉芽组织，并根据情况给予口服抗生素。四、智牙冠周炎【概述】智牙冠周炎是指未全萌出或阻生的智牙牙冠周围软组织发生的炎症，一般最多见于18-25岁的青年，临床上以下颌智牙冠周炎常见。食物残渣和细菌极易嵌塞于盲袋内，一般很难通过漱口或刷牙被清除干净，有利于细菌生长。当局部咬合损伤，黏膜发生糜烂和溃疡时，局部抵抗力降低，可发生冠周软组织炎症。全身抵抗力较强时，可能症状不明显或很轻微;而全身抵抗力降低时，如感冒、疲劳和月经期等，引起冠周炎急性发作。【临床表现】（一）早期1.患处局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重。2无明显全身症状。3检査可发现智牙萌出不全，或垂直阻生，或前倾阻生，冠周有一盲袋；局部牙龈稍有红肿、触痛。(二）急性期1.智牙冠周局部肿痛加重、面部肿胀，疼痛向耳颞部放射，可伴不同程度张2.有全身症状出现,如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等。3局部检査可发现智牙冠周牙龈红肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，也可见龈瓣下有脓液溢出，并可在智牙颊侧或远中龈袋内行成脓肿；患侧下颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛。4智牙冠周炎可并发相邻筋膜间隙感染，出现相应症状。(三）慢性期多无自觉症状，仅局部偶有轻度压痛，长期多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊痿。在全身抵抗力下降时，可反复急性发作。【诊断要点】1.局部检查探及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X线片可发现智牙的存在。2冠周牙龈红肿、触痛，盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限。3可伴有下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。4患者体温可在381左右，白细胞计数有增加。【治疗原则及方案】(一）急性期1.局部治疗用生理盐水、IX过氧化氢溶液反复交替冲洗龈袋，拭干后龈瓣内置入碘甘油或碘酊，如有冠周脓肿形成则应切开引流。2药物治疗在局部用药处理基础上，结合病员全身情况，合理使用抗生素和解热止痛药物，必要时给予全身输液等支持疗法。3物理疗法局部红肿、疼痛、开口受限时,可采用超短波、红外线在下颌角区理疗。(二）慢性期炎症转入慢性期后，则应根据智牙的生长情况进行处理，如是牙不能萌出应择期行阻生牙拔除;如为正常萌出期智牙，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者，可行冠周瓣切除，以消除龈袋，避免冠周炎再发。五、颏下间隙感染【概述】颏下间隙位于舌骨上区、颏下三角内。前界为下颌骨颏部正中联合，后界为舌骨，两侧界为二腹肌前腹，顶为下颌舌骨肌，表面为颈深筋膜浅层、颈阔肌及颈前筋膜所覆盖。颏下间隙的蜂窝织炎多继发于颏下淋巴结炎，也可来源于下前牙、口底或下唇、颏部皮肤的各种炎症、口腔黏膜溃疡、损伤等也可引起颏下淋巴结炎，然后继发颏下间隙感染。【临床表现】1.可有下前牙、口底、下唇、颏部的损伤、溃疡、炎症表现或原有颏下淋巴结肿大、压痛的慢性炎症历史。2颏下间隙呈弥漫性肿胀、变硬、压痛，皮肤发红;局部可有波动。3病员可伴发热等全身症状。【诊断要点】1.颏下区肿胀、压痛，皮温升高。2.局部有波动时穿刺抽出脓液，证实脓肿形成。3病员全身发热、体温升高、白细胞增多。【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2.脓肿形成时，及时颏下横行切开引流，但脓肿可能仅局限于淋巴结内，故切开时应分开淋巴结包膜。3对可能引起颏下淋巴结炎的病因作相应处理。六、眶下间隙感染【概述】眶下间隙位于眼眶下方,上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。眶下蜂窝织炎，多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起;小儿睚下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起。【临床表现】1.以眶下区为中心肿胀、压痛，可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失。2.病源牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满。1病员可伴发热等全身症状。【诊断要点】1.以眶下区为中心肿胀、皮温升高、压痛,伴眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。2.口内上颌尖牙和前磨牙区前庭沟丰满膨隆，触到波动感时，可穿刺出脓液。3患者可有发热、白细胞总数增高。【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2脓肿形成时，从口腔内上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面后，建立引流。3急性炎症消退后，治疗病灶牙。七、颊间隙感染【概述】颊间隙位于上下颌骨间相当于颊肌所在的部位。上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界为口轮匝肌，后外侧界浅面相当于咬肌前缘，深面是翼下颁韧带前缘。颊间隙蜂窝织炎多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿、淋巴结炎症、颊部皮肤和黏膜感染等引起，也可由相邻麸下、翼下颌、咬肌、眶下间隙等感染引起。【临床表现】1.感染在颊黏膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻。2感染在颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮。3红肿压痛的中心一般在颊肌下半部位置为重。4脓肿形成时，可触及波动感；可穿刺出脓液。5病员可伴发热等全身症状。【诊断要点】1.以颊肌所在位置为中心红肿、压痛明显，皮温升高，可有凹陷性水肿，张口轻度受限。2脓肿形成时，可穿刺出脓液。3患者可有发热、白细胞增髙。【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2引流;脓肿位置较低者，也可由下颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流。3急性炎症消退后，治疗病灶牙。八、颞间隙感染【概述】颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙。顯浅间隙是在顆肌与颡深筋膜之间;颞深间隙在颞骨颡窝与颞肌之间。其内均存在脂肪组织。颞浅间隙感染常由同侧颞、顶部皮肤慼染引起,而颞深间隙感染则多由牙源性其他间隙感染或耳部化脓性疾病引起。【临床表现】1.颞肌部位肿胀、疼痛。2张口明显受限。3脓肿形成时，有凹陷性水肿，可触及波动感，而颞深间隙感染，波动感不4病员可伴发热等全身症状，颞深间隙感染者，更为明显。【诊断要点】1.有颞顶部皮肤的感染、外伤、上后牙牙源性感染史;顥深间隙感染也可能与耳源性感染、全身菌血症、脓毒血症有关。1临床表现颞肌部位的肿胀、疼痛，张口受限。2有脓肿形成时，颞浅间隙可有凹陷性水肿，可触及波动感,而颞深间隙感染由于颞肌间隔,波动感不明显，主要靠全身感染体征，局部持续肿痛及5-7天以上的病程，经穿刺抽出脓液证实，有条件者可经0丁辅助诊断。3患者高热、头痛，白细胞总数增高，親深间隙感染者更明显。【治疗原则及方案】1.静脉给予大剂量、有效抗生素;最好能有药敏试验结果参考，全身支持疗法是必需的。2脓肿形成时，及时广泛切开引流；由于颞间隙位于骨质菲薄的酜骨鳞部，其感染有继发颞鳞部骨髓炎及颅内感染的可能，故切开引流应积极，引流应广泛有效，特别颞深间隙脓肿原则上应将颞肌附着分离，以保证引流的彻底性。九、颞下间隙感染【概述】颞下间隙位于顯下窝内。上界为蝶骨大翼下方的颞下面，下界为翼外肌下缘，前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面，后界为下颌骨髁突、茎突及其所附着的肌，内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁，外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓。颞下间隙内充满着脂肪结締组织，并有众多神经血管通过与周围间隙相通,一旦发生炎症，易向相邻的间隙扩散，如翼下颌间隙和颞间隙等。颞下间隙感染多来自相邻间隙感染扩散，也可由于上、下颌磨牙区的病灶牙，以及上颌结节、^孔、卵圆孔的阻滞麻醉时引起。【临床表现】1.由于颞下间隙位置深在隐蔽，感染发生后，外观不明显，仔细检査可发现患侧上颌结节黏膜转折处红肿、压痛，颧弓上下及颌后靠上部有肿胀压痛；常有相邻间隙感染的存在而出现相应症状，如果出现同侧眼球前突、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛、恶心等症状则应警惕海绵窦血栓性静脉炎的可能。2张口受限明显。35-7病程后可有脓肿形成，此时经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺出4患者的全身中毒症状明显，出现发热等全身症状。【诊断要点】1.病史有牙源性感染或局部注射史。2临床表现张口受限，患侧上颌结节黏膜转折处红肿、压痛，颧弓上下及颌后靠上部有肿胀压痛;脓肿形成时,可穿刺出脓液;患者的全身中毒症状明显,髙热、头痛。3周围血检验白细胞总数增高，中性粒细胞明显升高。4CT检査可见颞下区结构肿胀，边界不清，脓肿形成时可有局限低密度区。【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量、有效抗生索及全身支持疗法。2.脓肿形成时，及时进行切开引流。单侧颞下间隙脓肿，可经上颌结节外侧切开；或伴翼下颌间隙感染时，由下颌下切开贯通翼下颌及颞下间隙,达到有效引流;如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流。3.急性期过后，治疗病灶牙。十、咬肌间隙感染【概述】咬肌间隙位于下颌支外侧骨壁与咬肌之间。前界为咬肌前缘,后缘为下颌支后缘，上平颧弓下缘,下界为咬肌在下颌支的附着。感染的来源主要来自下颌智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎、磨牙后三角黏膜炎症扩散而进入咬肌间隙。【临床表现】1.以咬肌为中心的红肿、跳痛、压痛明显。2张口受限严重。3脓肿形成,不易扪到波动感,有凹陷性水肿。4病员可伴发热等全身症状。【诊断要点】1.病史常有急性下颌智牙冠周炎史。2，临床表现