口腔颌面外科操作规范

口腔颌面外科操作规范（2013年3月修订）一、口腔颌面外科换药操作常规（一）换药的适应证1、无菌创口与污染创口为了拔除引流或怀疑有感染时；2、敷料滑脱不能保护创口时；3、创口有大量脓性分泌物或渗出物时；4、创口渗血或疑有血肿形成时；5、创口包扎过紧影响呼吸或疼痛时；6、观察创口愈合情况以及皮瓣营养情况时（暴露创口不在此例）；7、创口不清洁有碍正常愈合时；8、其他情况，应根据不同手术要求而定。（二）换药前的准备工作1、进入换药室及换药前应戴好口罩、帽子。2、准备好换药用品，一般包括无菌药碗、镊子（有齿与无齿各1把）、探针、剪刀、酒精棉球、盐水棉球、纱布、油纱布、橡皮膏、绷带以及其他特殊需用药物等。3、用肥皂洗手，擦干后用酒精棉球擦拭1次。4、如为绿脓杆菌感染的创口，应穿隔离衣。（三）、换药的时间和地点换药时间以早查房前为最适宜。这样可以及时了解创口的变化，从而得到及时的处理。其他时间换药，应避免在病员进食或有探望人员在场时进行。换药的间隔时间，应根据需要来决定。无菌手术切口，病员无主诉，外敷料干燥时，可直到拆线期才第一次换药。对污染创口，可根据病员主诉及有无引流在2-3d进行第一次换药，必要时还可予以暴露。对感染创口，原则上应每日更换敷料1次；对脓性分泌物多时，甚至需每日换药2次。换药地点以换药室为最理想，可以保证无菌操作的顺利进行，减少感染机会。不能起床的病员，可在床旁换药，但应在病室清洁工作以前或清洁工作完成半小时以后进行，以避免空气感染。叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！2（四）、换药的注意事项，换药应严格遵守无菌操作，即使是感染创口也应如此。1．换药动作应准确、轻巧、细致，切忌粗暴。2．应用棉球清洁暴露创面时是“蘸”的动作，而不是“揩”、“擦”的动作。3．持镊应在1／3处，并使勿碰及其他处；并应学会双手持镊，保持一“脏”一“净”，应用时，以一镊接触无菌处，一镊接触感染处为好。4．换药应先换无菌创口，后换沾染创口，再换感染创口。每换完一人后必须重新洗手，以防交叉感染。5．已用过的棉球等物不可再置人无菌药碗内，应严格分开。如为绿脓杆菌感染，其换药用过的敷料更应注意不可乱放，要集中焚烧。6．操作要迅速，勿使创口暴露过久。（五）、换药的操作程序1.以镊除去内层敷料，移除时应顺切口方向揭开，以免撕裂创口。如内层敷料与创口粘连过紧时切勿强拉，可用盐水、依沙吖啶(利凡诺)或过氧化氢溶液浸润后再行移去。2．用酒精棉球自创口内缘向外擦拭，已接触外界皮肤后就不要再向内擦拭。3．如创口有暴露创面存在，不应用带刺激性的药物涂拭，而是用盐水棉球清洁。4．清除创口内外的异物，如线头、坏死组织等。5．脓性分泌物过多时，应用消毒溶液冲洗，如0.1％依沙吖啶、1.5％过氧化氢、1:5000高锰酸钾等，并安置引流条。如欲作培养时，则应在冲洗前自创面或脓腔采取标本后再冲洗。6．换药完毕后应盖以敷料(暴露创口例外)。一般至少应有2块4层以上纱布，然后用橡皮膏固定。(六)、拆线（1）、拆线时间1．一般创口，口内和面部的缝线拆除为术后5—7d2．为了减少瘢痕，面颈部无张力切口的拆线时间．可提早至术后3—5d。3．缝合创口有张力，以及年老体弱，特别是低蛋白血症病员的拆线时间应叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！3推迟至术后8-lOd。4．张力(或减张)缝线应在术后10-14d。(2)、缝线反应及感染的处理1．缝线反应由于手术创伤，组织生理性反应，有的病员在术后2-3d内，针眼及缝线周围可出现暂时性轻度红肿，一般不予特殊处理，可予消毒后包扎，并加强观察。2．针眼脓疱亦称线头感染。表现为针眼部位硬结红肿，多敷可见脓头。如个别缝线有脓头，可拆除该针缝线，如多数缝合线发生脓头面又不到拆线时间时，可用消毒针头挑破脓头，并涂以2％碘酊。（3）、拆除方法1．拆线前应用碘酊(多用于口内)或酒精涂擦缝合处，以行消毒。2．拆线如果为一次拆完，在拆线时也应从间隔拆线开始．以防万一有裂开倾向时．还可及时停止拆除其他缝线。3．拆线时一手以平镊头将线提起．在一端紧贴皮肤处剪断，然后向被剪断侧拉出。任意在任何地方剪断后拉出，有使感染带入深层组织的可能；如向非剪断侧拉出线头，则有使创口裂开的危险。4．拆线完毕后，创口可涂以2％红汞。如发现刨口张力过大，或有轻度裂开的倾向时，可以蝶形胶布牵拉，减轻张力。（七）、换置引流的方法1．凡有脓腔存在时，均应换置引流。2．引流物有不同种类，可根据情况选择应用。常用者有以下几种：橡皮条：引流作用好，但易自创口滑出或潜入脓腔，故应用时可将两侧边缘剪成锯齿状，置入时注意锯齿应向外。避免潜入脓腔内的方法是留置脓腔外的一段必须有足够长度。碘仿纱条及油纱布：引流作用不似橡皮条滑畅，但易于固定。碘条且有吸取分泌物及杀菌作用，特别适用于口内创口或脓腔口朝上面自然引流作用不畅者。药线：多用于小切口、瘘管及窦道引流。—般可于药线内加入九一丹、五五丹等中药以增强提脓的作用。叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！43．如不熟悉脓腔、窦道方向时，应先用探针探明方向后再置放引流，以免盲目进行，增加病员痛苦。4．置引流条时应强调“一通到底”，即采用探针将引流条的一端一直送到脓腔底，而不是间断推进，致使引流条堵塞于创口的开口处，反而妨碍引流。（八）、死腔的处理1．在死腔部位置以一折叠的纱布卷或用干棉球压迫，外用橡皮膏固定。2．较大的死腔除采用纱布卷外，应用绷带包扎加压固定。3．以上方法无效时可用印模加压固定；应用印模胶时需注意压力不可过大，以免皮肤发生缺血性坏死。4．死腔有感染时，可用复合抗生素液体反复冲洗之。(九)、肉芽创面的换药1．正常的肉芽组织为鲜红色，表面呈细颗粒样突起，分泌物少，无水肿，易出血。小创面可覆盖以油纱布，待其自行愈合；较大创面应酌情行自体或异体皮移植。2．水肿肉芽组织色淡，高出皮肤，有浮动感，多为局部血运不良所引起。可用5％—10％盐水湿敷。待肉芽正常后，行薄中厚皮片移植。3．炎性肉芽组织创面常较大及合并感染，有脓性分泌物，多为血运不良或瘢痕过多或存留线头、死骨、瘘管、窦道等所致。此时主要应用抗生素溶液湿敷，并去除病灶，待创面清洗后，即行植皮；植皮应以刃厚皮片为宜。4．边缘过高的肉芽组织，应用剪刀或手术刀除去，或以硝酸银烧灼，以利上皮向创面爬行覆盖。新生的上皮很娇嫩，换药时不能用力撕揭。对粘着较紧的敷料，应用盐水湿敷后，使自行脱开。清洁创面时不能来回涂擦，而应以蘸沾式吸附以清洁创面。创面清洁时，可减少换药次数，或取暴露法用红外线照射，以加快创面愈合。（十）、特殊创口的换药1．骨骼、神经、血管、肌束裸露时，应分别予以处理：对暴露的骨残端应予截除，并刮除死骨，以便让新生肉芽包绕。当骨皮质裸露时肉芽组织生长困难，创面极难自行愈合，此时，可在骨面凿孔，直达髓腔渗血为止。如此可由松质骨内向外生长肉芽，并由周围上皮向创内生长，达到愈合。叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！5重要的血管与神经外露时，应加强湿敷，清除坏死组织及异物，以待肉芽组织生长后植皮覆盖之。如不能达到此目的，往往还需行皮瓣转移术以消灭创面。肌束外露往往发生坏死，在未坏死前应以盐水持续湿敷，坏死后则应剪除。2．对涎瘘、口颈瘘、咽颈瘘等的处理应因人因症而异，除用填塞（口内）压迫等方法外，还可以用不同的手术方法进行封闭。对涎瘘，还可于进食前加用阿托品。3．对绿脓杆菌感染的敷料应单独处理，时行床边隔离，以预防交叉感染。仔细清除创面的坏死组织，并用0.1%多粘菌素、2%苯氧乙醇等作持续湿敷；也可早期暴露创面，辅以紫外线照射。同时根据感染情况全身选用庆大霉素、羧苄青霉素及多粘菌素等。4．对结核性溃疡和瘘道等创面，可局部用异烟肼等药物，同时需全身应用抗结核治疗。有时也应用手术治疗，切除瘘道。二、门诊手术常规（一）普通牙拔除术1、术前仔细谟问病史及检查，正确掌握拔牙（extractionoftooth）指征。2、做好解释工作，使病员有充分思想准备，积极主动地配合手术，是手术成功的重要因素之一。3、术者对术中可能发生的情况应有充分的估计和准备。4、常规询问全身健康善和系统性疾病史，以及女性的妊娠和月经期。如遇下述情况，拔牙应慎重。（1）凡有高血压病史，或老年病员均应常规测量血压，如血压高于180/100mmHg一般不宜拔牙，应先服用降压药。（2）心脏病病员有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重的风湿性心脏病活动期、心功能沿好者，应在术前、术后给予抗素预防感染下方可拔牙。（3）白血病、血友病、严重贫血等严禁拔牙。贫血、血小板减少症，经治疗后指标接近正常时方可拔牙。拔牙前后可适当选用止血药物。（4）急性肝炎期或肝硬化、肝功能损害者不宜拔牙；慢性迁延性肝炎，肝功能正常可考虑拔牙。术后应用止血剂预防出血。叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！6(5)急性肾炎和肾功能衰竭者不宜拔牙。(6)未控制的糖尿病病员禁忌拔牙。血糖控制在8．8mmol／L以内，无酸中毒症状时可以拔牙。但在拔牙前后3d，应给予常规剂量的抗生素。(7)重症甲亢病员严禁拔牙。经治疗后，若基础代谢率控制在+20以下、心率在100次／分以下可予拔牙。但麻药中忌用肾上腺素。(8)怀孕3个月以内和产前3个月内不宜拔牙；有习惯性流产史或早产史者，妊娠期内严禁拔牙。月经期非急需，应暂缓拔牙。(9)急性炎症期一般不宜拔牙，但对全身情况良好，手术创伤小，拔牙后可去除病灶，并能达到引流目的，在抗生素的控制下可考虑拔牙。(10)恶性肿瘤区域内，严禁单纯拔牙。颌面部放射治疗后，一般不宜拔牙。如必须拔牙时，术前后3d应给予大量抗生素．井向病员说明有发生颌骨坏死及骨髓炎的可能。5．术前拔牙器械准备见第十五章。[手术注意事项)1．待麻醉显效后，方可开始拔牙。2．拔牙前用1％碘酊棉球消毒患牙及牙周组织，分离牙龈要彻底。3．使用牙挺时，应以牙槽嵴为支点，勿以邻牙为支点，并用左手拇、示二指保护，以防牙挺滑脱伤及邻牙和周围组织。4．上牙钳时，应再次核对患牙，严防拔错牙。牙脱位时应防止对颌牙的损伤。5．拔下的牙应仔细检查牙根是否完整，如有断根，应立即将其取出。6．牙槽窝内肉芽蛆织、牙冠碎片等要彻底刮除。如牙槽中隔过高，应作修整。若有软组织撕裂应复位缝合。若为急性炎症期拔牙，则不宜过分搔刮牙槽窝。7．用纱布衬垫挤压牙槽窝内外骨板，以缩小创面，或使已骨折的牙槽骨复位。用纱布卷覆盖拔牙创表面嘱病员咬紧。如拔牙创渗血较多，可用明胶海绵等药物局部止血，半小时后复查，如止血完全，方可让病员离去。[术后处理]1．咬紧纱布，半小时后取出；2h后方能进软食。叮叮小文库欢迎有需要的朋友下载！！72．拔牙当天不漱口和刷牙；不吐口水；不用手触摸或用舌舐创口。．3．拔牙后24h内，唾液中有少量血水属正常现象，如出血较多，应即时就诊。4．拔牙当天应适当休息，不作剧烈运动。5．对一次拔牙数目较多、创伤大、拔牙时间较长或年老体弱者，可适量选用抗生素或止血剂。6．如创口缝合者，术后7d拆线。（二）、阻生牙拔除术[术前准备]1．阻生牙拔除术(extractionofimpactedtooth)前询问全身情况及一般事项同普通牙拔除术。2．详细检查阻生牙的萌出情况及周围组织情况：邻牙是否有龋、松动或叩痛等，牙龈粘膜是否有充血、炎症等情况。3．X线摄片检查阻生牙的位置、类型、牙根数目、分叉情况等，以及与邻牙的关系和阻力分析。4．了解阻生牙在骨内的深度，与下颌管和上颌窦的关系。5．如拔上颌埋伏阻生前牙时，常规摄定位标准牙片，以确定手术进路。[手术注意事项]1．切口设计以暴露手术区为原则，组织瓣应保证足够的血供。1．拔下颌阻生第三磨牙时，劈牙法主要用于解除根部阻力及邻牙阻力。操作中应注意以下几点：(1)劈牙以采用双面刃骨凿为宜。(2)骨凿一般放在近中颊发育沟边缘嵴，与牙成点状接触。(3)骨凿长轴的方向就是欲劈开的劈裂线的方向，因此必须使骨凿方向与设计的劈裂线方向相一致。(4)锤击力快速、干脆、力与凿方向一致（1-2锤），可听到清脆折裂声：助手平托下颌下缘，减速少震动，预防关节损伤。3．将牙挺置于劈裂线上，以近中冠为支点向远中、向上先挺出远中冠及根，再挺出近