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1．患者女性，16岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染7天，于1989年3月15日扶行入院。患者于3月4日受凉后发热，体温39摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒、咳嗽吐痰等症状、无出血倾向。既往体健，其母HBsAg(+),无长期服药史。未到过湖区，同学中有类似病例数人。体查：体温：37˚С，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无扣痛，膝反射存在，病理征（-）。实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞5.8X109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（-），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（+）；粪常规正常问题：(1)此例患者最可能的诊断及诊断依据？(2)如何进一步检查以明确诊断？(3)请提出正确治疗意见。1、答案（1）该例患者的最可能诊断是：急性黄疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。依据：①有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现；②有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，病程仅11天；③有流行病资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断④尿胆红素阳性，尿胆原阳性。(2)检查：肝功能，凝血酶原活动度，病毒感染标志物检测，包括抗HAV-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。肝胆、脾、胰超声检查，有助诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。(3)治疗：卧床休息；继续隔离治疗2周；给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；使用适当护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。2．周某，男，35岁，发热4天，无尿1天，于2月16日入院。患者于2月12日突起畏寒发热，体温38~39℃，伴头痛、全身不适，咽喉痛，经青霉素及退热药治疗，病情无好转，15日晨上厕所时昏倒，即送当地县医院，当时BP60/40mmHg，WBC19.0×109/L，N0.87，L0.13,拟诊为“败血症”，给予青霉素及卡那霉素并用升压药后血压回升，体温降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性肾衰”转来我院治疗。既往体健，当地有类似病患者。体查：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/86mmHg，重病容，神志尚清，颈软，双结膜充血，胸前可见数个皮疹，压之不褪色，手臂及臀部注射处有多块成片淤斑，双肺清晰，心率102次/分，律齐，全腹部轻压痛，反跳痛，肝肋下1.0cm，质中等，脾未扪及，克、布氏征阴性。实验室检查：血常规：血色素132g/L，白细胞24.0×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.15，异淋0.06；血小板50×109/L尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞0~2/HP。大便隐血试验：阳性。问题：（1）本病例应诊断为什么疾病，有哪些诊断依据？（2）应与哪些疾病相鉴别？（3）治疗原则有哪些？在当地治疗有何不妥之处？1答案．1）本病应诊断为肾综合征出血热（少尿期）；依据：①3~5月系出血热流行季节，当地有类似患者；②有较典型的临床表现，发热、低血压、少尿等经过；充血、出血的体征（结膜、胸前、手臂、臀部等处），腹部压痛、反跳痛，肝肿大；③血象增高，血小板减少，可见异型淋巴细胞；蛋白尿及镜检有红、白细胞。2）鉴别：应与流脑、败血症、急性肾小球肾炎等鉴别。3）治疗原则：①稳定内环境，须严格控制入水量（前一日尿量及吐泻量再加500~700ml液体）每日保证输入糖200~300g，以减少体内蛋白分解，控制氮质血症；②促进利尿，可用速尿100~300mg/次，静脉注射，1/6小时，亦可用酚妥拉明10mg静脉滴注；③导泻和放血疗法，如果没有消化道出血可口服甘露醇25g或中药导泻，放血疗法较少用；④有尿毒症、高血容量综合征、高血钾者可采用血液透析治疗。当地治疗不妥之处：①不该使用退热药，加速休克。②不该使用氨基糖苷类药物，这更加重了对肾脏的损伤。既往体健，当地无类似患者。体查：T39.5℃，P60/分，R24/分，BP90/60mmHg急性病容，表情淡漠，听力下降，胸前可见5个直径约为2~4mm的皮疹，淡红色，压之褪色。双肺（—），心率80/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，脾肋下约1.5cm,质软，腹部扣诊鼓音，腹水征(—)。血常规：白细胞3.5×109/L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.44，血小板100×109/L问题：1)最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？2)为了明确诊断，需进一步做哪些检查？3)确诊依据是什么？3.答案（1）最可能的诊断：沙门菌感染（伤寒）依据：①发热，持续高热；②消化道症状；有食欲不振，腹胀，便秘；③神经系统症状：有表情淡漠，反应迟钝，听力下降；④循环系统症状：有相对脉缓；肝脾肿大；⑤皮疹：胸前有皮肤玫瑰疹；⑥血常规：白细胞不高（2）进一步检查：尿常规、肝功能、血心肌酶、肥达反应、血培养、骨髓培养、胸片。（3）确诊依据：骨髓培养或血培养阳性4.王某某,男,25岁,因发热4天,气促1天,于2001年8月15日凌晨入院.患者8月11日起无明显诱因感畏寒,发热,体温达39℃,伴头痛,乏力等,在当地卫生所诊断为”感冒”,给予退热等处理病情无好转,8月14日出现咳嗽,咳痰,且痰中有少量血丝,再次就诊于卫生所,给予青霉素160万U肌注,2h后病情加重,体温身高达40℃,伴明显畏寒,寒战,并感气促,痰中血量增多.既来我院就诊入院。半月前,患者在当地农村参加田间劳动.体查:T40℃,P136次/min,R40次/min,BP80/50mmHg急性重病容,神志欠清楚,烦躁不安,双侧腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结,有触痛﹑皮肤﹑巩膜无黄染,眼结膜无充血及水肿,鼻翼扇动,口唇稍发绀,软腭上观少量出血点,颈软气管居中,呼吸急促,双下肺可闻湿罗音,心率136次/min,,心音弱律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,双下肢无水肿,双膝反射正常,未引出病理反射征.化验：血常规:血色素120g/L,白细胞8.9×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,血小板105×109/L,尿常规:尿蛋白+镜下,白细胞0~1/HP,红细胞0~2/HP.问题:(1)提出本病的诊断及诊断依据.(2)应进一步做哪些检查明确诊断.(3)制定治疗措施.(1)诊断:钩端螺旋体病(肺弥漫性出血型)依据:①病前10d参加农业劳动,有钩体疫水的接触史②起病急,发热，乏力,咳嗽,痰中带血,呼吸困难,尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重,为赫克斯海默尔反应,③体查:浅表淋巴结肿大，软腭有出血点,呼吸增快,双肺闻湿罗音,心率快,心音快,心音减弱,血压下降④白细胞分类中性粒细胞增高,尿蛋白阳性.(2)进一步检查:①钩体显凝试验:抗体效价1/400或双份血清抗体,效价上升4倍以上有意义,②有条件时可采用患者血清尿液,脑脊液行PCR检查钩体DNA.(3)治疗:①一般治疗:卧床休息,输氧气,观察,血压.脉搏,呼吸等生命体征,进食流质饮食②抗菌治疗:可用青霉素,首剂40万U肌注,第2次加大至80万U3次/天,③对症治疗:镇静：酌情使用鲁米那0.1g,肌注;激素：氢化可的松,100mg,静推,再以200mg加入10﹪葡萄糖溶液250ml中静滴;强心：(HR120次/min)西地兰0.2mg加入10﹪葡萄糖溶液10ml中缓慢静推.注意：肺弥漫性出血型低血压忌用升压药，以免加重肺出血。(血压会自行回复)5.男,20岁,畏寒,寒战,高热6天隔天发作一次,热退后活动正常,疑为疟疾,服氯喹及伯氨喹啉2天后症状控制,继续服用上药,5天后感腰背疼痛,小便如酱油样,量少病前半个月曾到海南旅游过.体查:P90次/min,BP110/70mmHg,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹软,无压痛,反跳痛,肝右肋下恰及,脾左肋下一厘米,质中,无触痛.实验室检查:血常规:白细胞8.0×109/L,N0.72,L0.28,血色素90g/L,尿常规:尿胆原++,胆红素(-).问题(1)该患者最可能的诊断是什么?(2)写出该病的诊断依据.(3)该患者的处理原则是什么?3答案(1)诊断：该患者最可能的诊断是间日疟合并黑尿热.(2)诊断依据:间日疟：①隔天发作寒战.高热,大汗后热退三步曲;②脾大;③HB90g/L有贫血;④有流行病学史(到海南旅游);⑤抗疟疾药诱发黑尿热.黑尿热：①有服用抗疟药史;②腰背痛,酱油尿,少尿等急性溶血表现;③符合疟疾诊断基础上;④巩膜轻度黄染,尿胆原++,胆红素(-);⑤HB,90g/L,急性贫血.(3)处理原则:①立即停用可疑药物如伯氨喹啉;②静滴氢化可的松;③静滴或口服碳酸氢钠;④输同型洗涤红细胞;⑤对症治疗;⑥少尿.无尿.者按急性肾衰处理.