中国原发性肺癌诊疗规范(年版)

中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）国家卫生和计划生育委员会《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》专家委员会《中华肿瘤杂志》2015年1月第37卷第1期背景•背景相关介绍专家委员会顾问：孙燕（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）赫捷（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）主任委员：支修益（首都医科大学宣武医院胸外科）石远凯（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）于金明（山东省肿瘤医院放疗科）委员:（略）一.概述二.早期筛查三.诊断与分期四.手术治疗五.放射治疗六.化疗与靶向治疗七.肺癌的分期治疗模式八.诊疗流程与随访.目录CONTENTS概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。发病率与死亡率我国肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万)，占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。高危人群早期筛查高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍，可以检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。NCCN指南肺癌筛查风险评估因素吸烟史（现在和既往）氡暴露史职业史患癌史肺癌家族史疾病史（慢阻肺或肺结核）烟雾接触史（被动吸烟暴露）风险状态分组高危组：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史15年（1类）;或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B类）中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素低危组：年龄50岁，吸烟史20包年NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查临床表现肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：刺激性干咳痰中带血或血痰胸痛发热气促当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片CT磁共振成像(MRI)超声核素显像正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。胸部CT检查是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。胸部CT检查CT薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建。对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔。随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。MRI检查MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用PET-CT检查有条件者推荐使用是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法内窥镜检查支气管镜检查经支气管针吸活检术(TBNA)经支气管肺活检术(TBLB)纵隔镜检查胸腔镜检查其他检查技术痰细胞学检查经胸壁针吸活检术(TTNA)胸腔穿刺术胸膜活检术浅表淋巴结及皮下转移结节活检术肿瘤标志物检测癌胚抗原(CEA)神经元特异性烯醇化酶(NSE)细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)胃泌素释放肽前体(ProGRP)鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)肿瘤标志物检测小细胞肺癌(SCLC)：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标非小细胞肺癌(NSCLC):CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性病理诊断组织病理诊断免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认病理诊断对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等检测。检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。病理报告诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。临床分期(IASLC,第7版,2009)T1:肿瘤最大径≤3cm周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)T1a(≤2cm);T1b(2cm≤3cm);T2:肿瘤最大径3cm≤7cm累及主支气管，但距隆突≥2cm累及脏层胸膜扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎(不累及全肺)T2a(3cm≤5cm);T2b(5cm≤7cm);临床分期(IASLC,第7版,2009)T3:肿瘤大小任意，直接侵及下列任何部位胸壁(含上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包距隆突小于2cm（未累及隆突）全肺的肺不张或阻塞性炎症同一叶内有肿瘤转移灶肿瘤7cmT4:无论肿瘤大小，侵及下列部位纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶临床分期(IASLC,第7版,2009)N分期N1：转移至同侧气管旁和/或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结M分期M1a:即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、对侧肺出现转移结节M1b:胸腔以外远处转移TNM分期(IASLC,第7版,2009)IAT1a,bN0M0IBT2aN0M0IIAT1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1,T2N2M0T3N1,N2M0T4N0,N1M0IIIBT4N2M0TanyN3M0IVTanyTanyM1a,bSCLC临床分期非手术治疗SCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期标准治疗手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗治疗手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗治疗手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗手术治疗原则解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。手术治疗全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。电视辅助胸腔镜外科(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。手术适应证I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。放射治疗根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗放射治疗原则根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分≥70分的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。同步放化疗适用范围不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗。方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(SBRT)。放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。NSCLC的放疗I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。NSCLC的放疗对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。NSCLC的放疗对于不能手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。SCLC的放疗放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者