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体外循环基础体外循环学习目标决定和组装体外循环管路2体外循环的基本监测及意义1体外循环病理生理学及对机体的影响3体外循环定义：是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置体外循环装置示意图膜肺鼓泡肺超滤动脉微栓过滤器储血器管道灌注管A灌注管B各种动、静脉插管左房管、右心吸引管路连接预充排气调节泵头降温开始转流与台上插管连接主动脉阻断灌注停搏液手术操作主动脉开放倒吸排气升温复跳并行循环停机转流基本流程1、抗凝2、气栓3、管道4、无菌体外循环转机四大原则体外循环运转指标抗凝体外循环中以大剂量肝素抗凝，称为肝素化，应用剂量为2~3mg/kg。激活全血凝固时间(ACT)：480~600秒。鱼精蛋白︰肝素为0.6~1:1。平均动脉压5.33～9.33kpa(60～90mmHg)。中心静脉压0.59～1.18kpa(6～12cmH2o)体外循环运转指标体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.心肌温度保持在15℃～20℃。流量50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。血气分析PaO213.3～26.6kpa(100～200mmhg)。Ph7.35～7.45PaCO24.6～6.0kpa(35～45mmhg)。尿量2～10ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中k+保持在4～6mmol/l，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。体外循环停机指标1、体温达36℃2、平均动脉压8～10.66kpa(60～80mmhg)3、手术野无重要出血5、血离子正常6、无严重心律紊乱4、血气分析报告正常ACT•ACT(ActivatedClottingTimeofwholeblood即激活全血凝固时间)是目前国内外在临床血液体外循环手术时，监测血凝时间的一种客观、有效的方法。该仪器可用于心脏手术血液体外循环时，“ACT”值的测定以及在搭桥手术，PTCA、ICU/CCU、ECMO、血滤、血管造型术患者的溶栓以及肝素治疗时的“ACT”值的测定。通过ACT值的测定，以此可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，是确保心脏等手术安全和成功的有效手段之一。系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属黏多糖类物质具有延长血凝时间的作用。按干燥品计算，每1mg的效价不得少于150单位剂量：125mg/2ml或12500u/2ml肝素为从鲑鱼新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。鱼精蛋白肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；360秒插管，480秒转机运转过程中act应保持在600秒左右。中和肝素：根据act测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。肝素鱼精蛋白仅供静注，应缓慢给药。给药后即需作凝血功能检查。对鱼过敏者慎用。静注速度过快可致心动过缓、低血压、胸闷、呼吸困难、颜面潮红等体外循环灌注技术深低温停体外循环深低温体外循环中低温体外循环常温体外循环浅低温体外循环常温体外循环：1.适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。2.方法：体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体温）。轻度血液稀释，HCT维持在30%左右。体外循环灌注技术体外循环灌注技术浅低温体外循环：1.适应证：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。2.方法：体外循环中鼻咽温降至28～30℃左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。中度血液稀释HCT维持在24～27%左右。心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。体外循环灌注技术中低温体外循环：1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。2.方法：体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。中度血液稀释，HCT维持在24%左右。心肌保护方法同上。体外循环灌注技术•深低温低流量体外循环：•1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。2.方法：•体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。）•中度或中深度血液稀释，HCT维持在21%左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。•心肌保护方法同上。•深低温停循环体外循环：•1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。•2.方法：•麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温降至15℃，肛温降至20℃左右。体外循环灌注技术•停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内，阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。•中深度血液稀释，HCT维持在18～21%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。•心肌保护方法同上。•血液稀释：大量补性液体进入血管内，等种原因使组织间液体转移进入血管内，使血管容量升高，而HCT及血红蛋白（HB）浓度降低。•血液稀释程度分级：•轻度：HCT30%•中度：HCT20%－29%•中重度：HCT15%－19%•重度：HCT10%－14%•极重：HCT10%血液稀释体外循环预充•预充：预先用一定量的液体将循环管道充•预充排气：是将管道中的气体排出•预充液的种类：•晶体液：乳酸林格、勃脉力A、碳酸氢钠、钾、钠镁等离子成份•胶体液：代血浆（贺斯）、血定安、新鲜新冷冻血浆、白蛋白预充和血液稀释计算公式：预计HCT=(术前HCT*血容量+库血HCT*预充库血量)/(血容量+预充总量)预充总量=晶体预充总量+胶体预充量+库血量血液稀释的原则：转流过程中，血液HCT维持在25%左右，另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将HCT提高到25%。婴幼儿及重症老年患者提高到27%血液稀释应用于体外循环的优点：1、减少血制品用量。2、血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。3、全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。•血凝凝固性降低、凝血功能障碍。•血动力学粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。•心脏血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。•脑血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要注意适当的血液稀释度，过度会造成缺血性缺氧。•肾肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。•肺血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。血液稀释对机体的影响体外循环中监测及调节•生理指标的监测•动脉压：成人标准应维持在50～80mmHg，婴幼儿维持在30～70mmHg•中心静脉压（CVP）：静脉引流通畅时应为零或负值。•左房压（LAP）：正常值为5～15mmHg，体外循环中最高不宜大于10mmHg。重症者除外。•心电图（ECG）：复跳后心率在80～100次/分最为理想。•尿量及性状：一般要求转流中尿量大于1ml/kg.h-1,血红蛋白尿的程度可尿色来鉴别。