鼻-鼻窦影像学表现

鼻腔、鼻旁窦检查方法•一、X线检查•1、平片检查：华氏位（Water位）、柯氏位（Caldwell位）、侧位、颅底位。•2、体层检查•3、造影检查•二、CT检查：平扫、增强、3D•三、MRI检查：平扫、增强华氏位柯氏位侧位正常鼻、鼻窦CT解剖鼻及鼻窦病变分类•一、先天性病变•二、外伤性病变•三、鼻及鼻窦炎性病变•四、鼻及鼻窦肿瘤样病变•五、鼻及鼻窦良性肿瘤•六、鼻及鼻窦恶性肿瘤•七、窦口鼻道复合体鼻、鼻窦先天性病变•1、前后鼻孔闭塞；•2、脑脊液鼻漏；•3、鼻窦发育不良或未发育；•4、其它发育异常唇裂脑膨出泪囊突出二、鼻及鼻窦外伤三、鼻及鼻窦的炎性病变•1、鼻及鼻窦急性炎症•2、鼻及鼻窦慢性炎症•3、鼻及鼻窦真菌病•4、鼻腔及鼻窦息肉化脓性鼻窦炎（SuppurativeparannasalSinusitis）•[病因病理]•多继发于急性鼻炎或上感，也可发生于变态反应等，可分急性和慢性两类。•急性：鼻窦粘膜血管扩张、充血、炎性细胞渗出，黏膜肿胀阻塞窦口，分泌物溜，少数可有骨髓炎。•慢性：黏膜肥厚或萎缩，可有炎性息肉形成，窦壁骨质硬化增生。•多见于上颌窦、其次为筛窦、额窦，蝶窦少见。可有全鼻窦炎。慢性炎症•黏膜肥厚或萎缩，可有炎性息肉形成，窦壁骨质硬化增生。[临床表现]•急性期表现为鼻塞、脓涕和头痛，全身症状有畏寒、发热、乏力、食欲不振，检查鼻粘膜充血、肿胀、鼻腔内大量粘脓涕。慢性期以鼻腔内多粘脓或脓涕为主要症状。全身症状一般不明显。•慢性:鼻腔内多粘脓涕。全身症状一般不明显。•[影像学表现]•X线平片：副鼻窦内侧壁内衬线状或波浪状增厚的粘膜影，窦腔积液（脓），窦腔内气-液平面影（坐位按照）或普遍密度增高，窦壁可有硬化变白。急性鼻旁窦炎（柯氏位）[影像学表现]•CT表现•窦腔内积液，可为软组织密度（脓），无增强。•鼻窦粘膜增厚，呈均匀或略波浪状软组织密度内衬影，不规则表面环形增强。•窦壁骨质增厚，密度增高。•可合并窦腔内息肉。•上颌窦炎上颌窦炎伴粘膜息肉变左上颌窦及中鼻道炎症上颌窦炎CT增强表现（粘膜增厚，不规则表面强化）慢性额窦炎（右窦壁骨增生硬化）慢性上颌窦炎（左窦壁骨增厚硬化）双侧上颌窦炎（鼻息肉所致）额窦炎引发脑膜炎3.MRI表现•窦腔内含气消失，代以均匀混浊的T1低信号、T2高信号影。骨壁无破坏。静脉（Gd）增强T1权重像可见增厚的粘膜均一强化筛窦曲菌病筛窦扩大，合并肿块破坏顶壁，进入前颅凹和左眶，上颌窦也受累。鼻腔息肉（Polypofnasalcavity）•为粘膜炎性水肿肥厚，表面为退变的假复层纤毛上皮，内部为水肿的基质与少量炎性组织，血供稀少。•好发于中鼻道（半月裂）、后鼻孔及上颌窦内、下鼻甲后端。•可造成阻塞，常伴鼻炎、鼻窦炎。临床表现•患者常有多涕、鼻塞、头痛。•过大时外鼻增宽形成“蛙鼻”。影像学表现•1.X线平片：鼻腔内软组织块影，常伴患侧副鼻窦积液。骨壁骨质稀疏，但无破坏。•2.CT表现：鼻腔内略低密度软组织肿物，无或有增强，相邻骨可轻度吸收变薄，但无破坏。患侧常合并副鼻窦炎。广泛多发息肉不易与肿瘤鉴别。右鼻腔息肉伴阻塞性鼻窦炎上颌窦-后鼻孔息肉鼻息肉伴鼻窦炎鼻息肉•3、MRI表现：无特异，肿物呈T1低信号，T2高信号强度。•[鉴别诊断]•需与乳头状瘤，出血性息肉，幼稚型纤维血管瘤鉴别。鼻息肉分型•1型：息肉位于单侧鼻腔；•2型：息肉位于双侧鼻腔，但未充满；•3型：息肉充满双侧鼻腔－－鼻息肉病；•4型：为3型鼻息肉手术后复发。霉菌性上颌窦炎•以曲霉菌和毛霉菌感染较为常见，基本病理为粘膜炎症、动脉内膜炎、血管周围炎，导致粘膜坏死和肉芽组织形成。•曲霉菌病以女性多见，常单侧发病，好发于上颌窦。•毛霉菌病少见，除见粘膜增厚外，有一侧或多侧鼻窦骨壁及硬腭、鼻中隔的破坏。CT诊断要点•CT示粘膜下结节状增厚，密度较高，常呈斑片状钙化。上颌窦稍低和稍高两种密度病变，后者中可见细小的钙化。•上颌窦内侧壁上部吸收破坏。•增强扫描病灶可见黏膜强化。•一侧或多侧鼻窦骨壁及硬腭、鼻中隔的破坏。右侧霉菌性上颌窦炎•F-51Y霉菌性上颌窦炎鉴别诊断•(1)上颌窦癌：平扫为混杂密度肿块，可强化，骨质破坏为重要征像，常破坏内侧壁进入鼻腔，也可破坏前、后、底及顶壁，但残余骨碎片和(或)钙化少见，骨硬化罕见。•(2)内翻乳头瘤：常发生于鼻腔侧壁，可侵入上颌窦和筛窦，10%可恶变。CT常表现为鼻腔、上颌窦内结节状或团块状软组织肿块，但以鼻腔肿物为主，并可侵入上颌窦、筛窦及鼻咽部，可致使骨质破坏，也常并发鼻炎、鼻旁窦炎，增强扫描肿瘤部分可轻度强化。而病变局限在上颌窦内则不考虑它。四、鼻腔及鼻窦肿瘤样病变•1、鼻腔及鼻窦囊肿•2、骨纤维异样增殖症•3、动脉瘤样骨囊肿•4、鼻部恶性肉芽肿鼻窦囊肿•分类•1、粘液囊肿（Mucocele）：鼻窦口阻塞，使分泌物在窦腔内大量存溜。•2、粘液腺囊肿：腺管口阻塞。•3、浆液囊肿（粘膜下囊肿）：粘膜下积液。鼻窦粘膜下囊肿（Submucouscystofparanasalsinuses）•[病因病理]•多见于上颌窦，可双侧发生，常反复发生。•[临床表现]•患者多无症状，常偶然发现。影像学表现•1.X线平片：窦腔内圆形阴影，边缘光整锐利，窦壁完整无破坏，窦腔无扩大。•2.CT表现：软组织密度占位附于窦壁内侧，密度均匀，近于水的密度，无增强，边缘光滑锐利。不合并副鼻窦炎时相邻鼻窦粘膜无增厚。相邻窦壁骨质无异常改变。上颌窦粘膜下囊肿双侧上颌窦粘膜下囊肿•CT平扫示双侧上颌窦内有类圆形低密度软组织影（白箭头），边缘光滑。上颌窦粘膜下囊肿•3.MRI表现：肿物边缘光滑，圆顶状，T1低信号、T2高信号强度，信号均匀。•[鉴别诊断]•需与副鼻窦息肉、副鼻窦恶性肿瘤、乳头状瘤，额筛部脑膜膨出等鉴别。上颌窦囊肿上颌窦囊肿额窦囊肿蝶窦囊肿粘液囊肿好发部位和MR信号•常单个窦腔发生•60%在额窦，前组筛窦占25％，其次为上颌窦、后组筛窦及蝶窦。•SOM’S研究结果：•MR信号和窦腔内含蛋白量密切相关•9%T1低T2高•9%～25%T1等或高T2高•25%～28%T1高T2低•28%T1和T2极低信号额窦粘液囊肿额窦黏液囊肿蝶窦粘液囊肿蝶窦粘液囊肿蝶窦粘液囊肿（增强）五、鼻腔和鼻窦良性肿瘤•（一）常见•1、乳头状瘤（外生性和内翻性）•2、骨瘤；•3、骨化性纤维瘤•4、血管瘤（纤维血管瘤）•（二）不常见•1、鼻腔混合瘤•2、神经源性肿瘤•3、脑膜瘤•4、软骨溜•5、骨母细胞瘤•6、畸胎瘤•7、腺瘤鼻腔乳头状瘤•鼻腔的乳头状瘤为鼻腔内相对常见的良性肿瘤，可分为外生性和内翻性两种。其中决大多数为内翻性。•外生性乳头状瘤来自鳞状上皮多为单发，呈桑椹状，常见于鼻前庭、鼻中隔。当瘤体较大时，部分瘤体会发生局部恶变，其病程较长。鼻腔内翻性乳头状瘤•本瘤好发于中年男性，为鳞状上皮或移行上皮高度增殖所致，其粘膜的间质增殖亦明显。•常起源于上颌窦与筛窦交界处，沿鼻腔外侧壁生长。•组织学上表现为良性，但呈弥漫性生长，具有浸润性，可引起骨破坏，术后常复发，10%可恶变。临床表现•鼻塞、呼吸困难、鼻出血等；•体检示鼻隆起，鼻腔内填满乳头状物。CT表现•鼻腔软组织肿块，多为膨胀性生长，引起鼻腔外侧壁向外变形移位；•肿块内可见气泡影（多中心生长）•鼻甲骨质破坏，邻近结构受压；•较大肿瘤容易累及上颌窦及筛窦等，可产生相应区域的骨质破坏；•增强扫描后肿瘤轻度强化。CT诊断要点•(1)鼻腔软组织肿块，多为膨胀性生长，引起鼻腔外侧壁向外变形移位，鼻甲骨质破坏，邻近结构受压；•(2)肿瘤容易累及上颌窦及筛窦，产生软组织肿块及相应区域的骨质破坏；•(3)增强扫描后肿瘤轻度强化。鼻腔内翻性移行细胞乳头状瘤左鼻腔移行细胞乳头状瘤•F-10Y外生性乳头状瘤M-82Y鉴别诊断•(1)鼻腔及鼻旁窦癌：也表现为软组织肿块。肿瘤较大时常破坏骨质、侵犯鼻咽部及翼腭窝，增强扫描肿块有强化；肿块小而又无骨质破坏吸收时，难以与良性肿瘤鉴别；•(2)鼻息肉：为粘膜长期水肿和肥厚形成，鼻腔和鼻窦内单发或多发，常伴有炎症，骨质增生多见，但破坏少见，增强扫描也可强化。鼻腔血管瘤（Hemangioma）•[病因病理]•发生于粘膜，多见于鼻腔前部与上颌窦。生长缓慢，易出血、感染、坏死。多发生于青壮年。•病理上可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。[临床表现]•可有鼻塞、鼻衄、鼻腔内红色肿块，易出血，穿刺可得鲜血。[影像学表现]•1.X线平片；鼻腔或上颌窦内软组织影增厚，较大肿瘤相邻骨结构可吸收变薄。•2.CT表现：鼻腔或上颌窦内软组织密度肿块，大者密度不均。•延缝隙生长。•相邻骨质可吸收变薄。•增强明显，伴坏死时增强不均匀。纤维血管瘤MRI表现•肿瘤T1权重像中等信号强度，T2权重像高信号强度，信号不均匀，无衰减。纤维血管瘤纤维黄色瘤筛窦脑膜瘤筛窦脑膜瘤筛窦脑膜瘤、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤•（一）常见•1、磷癌•2、腺癌•3、腺样囊腺癌•4、淋巴瘤•（二）少见•1、恶性黑色素瘤•2、黏液表皮样癌•3、恶性混合瘤•4、横纹肌肉瘤•5、恶性神经鞘瘤•6、恶性脑膜瘤•7、嗅神经母细胞瘤•8、先天性胶质瘤鼻腔和鼻窦恶性肿瘤•鼻腔恶性肿瘤的发生率居鼻部肿瘤的首位，多发生于鼻腔的外侧壁、鼻底及鼻中隔上。•鼻腔原发肿瘤以癌肿为多见，如鳞癌、腺癌、未分化癌、淋巴上皮癌、基底细胞癌、嗅神经上皮癌等，而肉瘤则少见。•上颌窦、筛窦、眼眶、鼻咽部等部位的恶性肿瘤也可直接侵入鼻腔；远处脏器的恶性肿瘤如肾上腺癌、肾癌等亦可转移至鼻腔，但少见。临床表现•临床上常有鼻出血、鼻部及面颊部肿胀，以及出现眼、耳等部症状CT表现•(1)鼻腔内的软组织肿块；•(2)鼻腔变狭窄；•(3)鼻骨、鼻中隔浸蚀、破坏；•(4)瘤体侵入筛窦、上颌窦、鼻咽部及眼眶，引起相应骨如筛骨、上颌骨的破坏并形成可引起相应部位软组织肿块；•(5)晚期可出现颈淋巴结转移。鉴别诊断•(1)良性鼻腔肿瘤：通常无骨破坏，借此可以鉴别；•(2)上颌窦癌：由于上颌窦的内侧壁、前壁被破坏，故诊断时要和上颌窦癌侵入鼻腔相鉴别，鉴别的要点是看肿瘤的中心点是位于上颌窦还鼻腔，上颌窦癌以上颌窦为中心向周围生长，但当肿瘤位于上颌窦内侧壁、向鼻腔生长并且瘤体较大时，鉴别困难。右鼻腔磷癌•M-48Y右鼻腔磷癌鼻窦癌（Carcinomaofnasalsinus）•[病因病理]•鼻窦癌以上颌窦癌发生率高，原发多见，转移性罕见。癌肿以鳞癌多见，占80%，腺癌次之。多见于男性，好发于50岁左右。•[临床表现]•早期多无症状，晚期可有鼻塞、血涕。面部麻木肿胀，眼球移位，牙齿松动，张口困难等。[影像学表现]•1.X线平片：受累副鼻窦透光度减低，窦壁骨质局部模糊、中断。窦腔可扩大，但无边缘硬化。•2.CT表现•鼻窦内边缘不规则的软组织肿块，密度均匀，中心可有不规则低密度坏死。•窦壁、眶、蝶骨翼突上齿槽等相邻骨质可破坏、消失，肿瘤内可有残骨片。窦壁膨胀性移位少见，无边缘硬化。•受累副鼻窦内可有粘膜增厚、积液等继发炎症表现。•增强后可见肿块轻~中度强化，窦壁外筋膜断裂。右侧上颌窦癌•CT平扫（上图）示上颌窦内侧、外侧及部分前壁骨质破坏消失，蝶骨翼突破坏，部分肿瘤突入颞下窝，翼肌受侵犯。增强扫描（下图）示肿瘤不均匀明显增强，中心为不规则无强化坏死区。MRI表现•瘤体在T1与T2加权像上显等或混杂信号；坏死区在T1上呈低信号，T2上为高信号。•瘤体边界不规则。•相邻上颌窦骨壁破坏，侵蚀，信号异常。•增强同CT表现。上颌窦癌左上颌窦鳞癌筛窦鳞癌[鉴别诊断]•需与鼻窦血管外皮瘤，横纹肌肉瘤，淋巴肉瘤，浆细胞瘤，恶性黑色素瘤鉴别。上颌窦肉瘤•为上颌窦恶性肿瘤之一。发病率相对较低；•肿瘤生长较快，破坏性较强，易引起上颌窦壁及邻近组织的破坏，类似上颌窦癌。•瘤体质较软，血供丰富，肿瘤中心易出现一些的坏死区。临床表现•双鼻反复出血、鼻或咽部新生物，表面不平，呈紫红色，鼻中隔偏。CT诊断要点•1、形态结构的改变：•①CT平扫可见上颌窦内软组织肿块，窦腔消失；•②窦壁骨质明显破坏，上颌窦正常形态消失；•③可突破上颌窦壁而