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预防医学1第十一章控制烟草使用22案例“医生吸烟就像活的烟草广告，其产生的负面作用比任何一个烟草广告更为危险。”美国相关医学协会要求其会员成为“无烟会员”，医院只有成为“无烟医院”才能获得营业执照。“如果能把中国190万临床医生都调动起来，每人每年帮助10个病人戒烟，哪怕有一个能戒烟成功，将使近100万人今后免于死于吸烟相关疾病。哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此的效果！”——心血管专家，胡大一32020/7/7思考医务人员在控烟中有哪些责任？如何实施这些职责？42020/7/7学习目的•了解烟草使用的方式•定义烟草使用、二手烟、烟草依赖疾病的概念•识别烟草使用和二手烟对于健康的主要危害•熟悉烟草使用的流行情况•了解吸烟与健康关系的流行病学特点•在临床场所应用5A和5R法开展戒烟干预•了解常见的戒烟问题并学会解答•熟悉常用的戒烟药物•了解烟草控制框架公约（FCTC）和人群的控烟策略（MPOWER）52020/7/7第一节概述烟草的类型及主要的有害成分62020/7/7“烟草是唯一一种危害所有使用者并可造成一半使用者死亡的合法消费品。”《牛津医学手册》，1994年世界卫生组织，《全球烟草流行报告》，2008年72020/7/7全球烟草问题全世界将近2/3的吸烟者集中在这10个国家里中国和印度加一起就占全世界的40%多。占全世界烟民的比例中国印度印度尼西亚俄罗斯联邦美国日本巴西孟加拉国德国土耳其Source:MPOWER82020/7/7目前全世界每天有13000多人死于烟草。按照该速度计算，从2000年到2030年吸烟者将从12亿上升到16亿，每年死于烟草的人数将从490万上升到1000万；烟草使青少年期开始吸烟的吸烟者中半数死亡，而这些死亡者中的半数在中年丧生．吸烟的流行病学92020/7/7Cultivatedtobacco(Nicotianatabacum)Wildtobacco(Nicotianarustica）102020/7/7烟草的两大类型有烟烟草包括自卷烟、机器制造的卷烟、雪茄烟、比迪烟、丁香烟等。其中，机制卷烟是在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草包括鼻烟和咀嚼烟草。不存在无害的烟草制品，所有形式的烟草制品都会危害健康。112020/7/7–内含烟丝，或经过加工并混入数百种化学物的烟草。通常附上过滤嘴。世界上96%的制造烟草产品为卷烟。卷烟122020/7/7USCentersforDiseaseControl,OfficeonSmokingandHealth比地草烟•在印度广泛流行•在烟草市场中号称自然的烟草•有一系列香味能够掩盖原有的味道•没有过滤嘴，导致焦油和尼古丁的较高含量132020/7/7丁香烟•产于印度尼西亚•在市场上被称为年轻人潮流和奢侈的象征•含有多种丁香酚和香料，具有麻醉力，可以深深吸进肺部142020/7/7PanAmericanHealthOrganization雪茄•用烟叶卷起风干发酵的烟草制成•与一般的卷烟相比放出更多的CO•从上个世纪九十年代开始，学家开始风靡全球。152020/7/7无烟烟草–咀嚼烟草烟叶中添加了甜味剂和调味剂。包括口嚼烟，散烟叶和烟卷。或称槟榔烟，是将烟草和槟榔和植物碱卷在槟榔叶中。嚼烟在印度和东南亚国家最为流行–鼻烟分为干烟和湿烟。用口吸食或者用鼻吸入RMDavis,M.D.162020/7/7烟草烟雾含有7000余种化学成分，其中已发现数百种成分对人体有害，已明确至少有69种化学物是致癌物烟草烟雾的主要成分172020/7/7烟草的成瘾性来源——尼古丁•美国医生协会的报告指出：1）烟草以及其他所有形式的烟草具有成瘾性；2）尼古丁是导致成瘾性的主要来源；3）吸烟成瘾的药理学和其行为特点与海洛因和可卡因类似。尼古丁已被公认为是强烈的成瘾性物质。182020/7/7尼古丁戒断症状•渴望•易怒•挫败感或者愤怒•焦虑•难以集中精力•心律减慢•睡眠紊乱•食欲增加或者体重增大Source:JHenningfieldHungrynicotinereceptors192020/7/7一氧化碳血液中一氧化碳浓度升高，影响输氧功能及心血管系统，促进胆固醇储量增多，加速动脉粥样硬化与尼古丁协同作用，升高血压，增加心率，增加了冠心病和脑卒中发生机率202020/7/7焦油中的致癌物苯并【a】芘甲醛砷N-亚硝基降烟碱氯乙烯铍4-(N-亚硝基甲氨基)-1-(3-吡啶基)-1-丁酮环氧乙烷镍六价铬化合物2-萘胺镉4-氨基联苯钋-210苯主流烟雾和侧流烟雾•主流烟雾是指当吸烟者吸卷烟时从卷烟嘴端或者烟蒂端吸出的烟雾，最终仍有部分由吸烟者呼出。•侧流烟雾是指从卷烟的燃烧端在两次抽吸之间阴燃时产生的烟雾，也包括从包装烟草烟纸扩散出来的烟雾。•吸烟者呼出的主流烟雾和侧流烟雾，与周围的空气混合，形成我们通常所说的环境烟草烟雾（EnvironmentalTobaccoSmoke，ETS）。222020/7/72004年摘自《美国卫生总署报告》的主要结论•吸烟几乎伤害全身的每一个组织•戒烟既有即时的也有长期的益处，降低患病风险，改善健康状态。•吸焦油和尼古丁低的烟草对健康也没有任何明显的益处•与吸烟有关疾病的新发现：主动脉瘤，白血病，白内障，子宫颈癌，胰腺癌，肾癌，胃癌，牙周炎232020/7/7吸烟与肿瘤•已经有充分的证据表明，吸烟可以导致肺癌、口腔癌、鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌。还有证据提示吸烟可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。242020/7/7吸烟与呼吸系统疾病•吸烟对于呼吸道免疫功能、肺功能均会产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病。有充分证据证明吸烟可以导致慢性阻塞性肺病和青少年哮喘，增加肺结核和其他呼吸道感染的发病风险。而戒烟后可以明显降低上述疾病的风险，并改善预后。252020/7/7吸烟与心脑血管疾病•有充分的证据说明吸烟可以导致冠心病、脑卒中和外周动脉疾病，戒烟可以显出降低这些疾病的发病和死亡风险。262020/7/7吸烟对于生殖系统危害有充分的证据说明女性吸烟可以降低受孕机率，导致前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、新生儿低出生体重以及婴儿猝死综合征。此外，有证据提示吸烟还可以导致异位妊娠和自然流产。吸烟还可以导致男性勃起功能障碍。272020/7/7吸烟的其它危害•吸烟可以导致髋部骨折、牙周炎、白内障、手术伤口愈合不良以及手术后呼吸系统并发症、皮肤老化。•幽门螺旋杆菌感染者可以导致消化道溃疡。•有充分证据说明吸烟可以导致牙周炎和核性白内障。•吸烟可以导致2型糖尿病，并且可以增加糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险，影响疾病预后。282020/7/7“二手烟”（secondhandsmoke）又称“被动吸烟”和“环境烟草烟雾”，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟的危害•二手烟暴露能使非吸烟者的冠心病风险增加25%-30%，肺癌风险提高20%-30%。•即使短暂的暴露，也会导致上呼吸道损伤，激发哮喘频繁发作，增加血液粘稠度，伤害血管内膜，引起冠状动脉供血不足，增加心脏病发作的危险等。•二手烟可以导致新生儿猝死综合征、中耳炎、低出生体重等。二手烟的危害无烟草青少年运动资源中心：戒烟的意义•戒烟才是降低吸烟对健康危害的唯一方法。戒烟可显著降低吸烟者的死亡风险。•戒烟可以降低肺癌、冠心病、慢性阻塞性肺病等多种疾病的患病风险。•戒烟可以延缓肺癌、冠心病、慢性阻塞性肺病等多种疾病的进展，改善预后。•吸烟的女性在怀孕前或怀孕早期戒烟，可以降低多种妊娠风险。•任何年龄戒烟均可获益。早戒比晚戒好，戒比不戒好。•戒烟时间越长，健康获益越大。322020/7/7332020/7/7WHO有关戒烟的建议吸烟是世界上最大的，可预防的，引起疾病和死亡的因素。戒烟15年后，肺癌死亡率降至接近不吸烟水平。最好在35岁之前戒烟。342020/7/7烟草与健康关系的流行病学特点352020/7/7中国的烟草使用情况•我国烟草流行水平居高不下，吸烟人群依然超过3亿。•男性吸烟率一直处于高平台期；女性吸烟率仍处于相对较低的水平，但是年轻女性的吸烟率有所上升。•2010年总吸烟人数为3.56亿，较2002年调查结果有所上升。按照上述模型，再过20年，我国将进入吸烟归因死亡的高峰期。362020/7/7医生的责任控制烟草是医生的义不容辞的责任。作为医生——首先不吸烟——不能单纯治疗吸烟导致的疾病：帮助患者戒烟烟草控制是医生职业责任中无法回避的部分372020/7/7第二节吸烟行为干预•烟草依赖疾病的概念•临床戒烟咨询的方法382020/7/7烟草依赖疾病•烟草依赖疾病是一种慢性高复发性疾病,其本质是尼古丁依赖。•烟草依赖特点为无法克制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。•WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类（ICD-10)。392020/7/7烟草依赖综合征(1)对吸烟的强烈渴望或冲动感；(2)对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制；(3)当停止吸烟或减少烟量时出现生理戒断状态；(4)尼古丁耐受的依据，例如必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应；(5)因吸烟逐渐忽视其它的快乐或兴趣，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；(6)固执地吸烟而不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。诊断为烟草依赖综合征需要在过去一年内体验过或表现出六条中的至少三条402020/7/7判定尼古丁依赖的Fagerström量表临床干预流程是病人目前吸烟吗？病人想戒烟吗？教授戒烟技能(从5A中的4A开始)是否动机干预（提供材料和劝导)422020/7/7阶段变化理论在控烟中的应用无打算期打算期准备期行动期维持期终止期不愿改变现有不良行为愿意改变不良行为已经开始改变不良行为5R动机干预提供帮助提供支持，解决问题432020/7/75A戒烟法•Ask询问所有患者关于吸烟的问题•Advise建议吸烟者戒烟•Assess评估吸烟者的戒烟意愿•Assist提供戒烟药物或者行为咨询治疗•Arrange安排随访442020/7/7询问(ASK)了解患者是否吸烟•询问病人现在是否吸烟•询问吸烟者是否想戒烟•尼古丁成瘾性量表•每一次就诊时，常规地询问病人:“你吸烟吗？”“你还吸烟吗？”对于吸烟的病人（或以前曾吸烟）就应在病人的病历上作一个永久性的标记。452020/7/7劝告（ADVISE）强化患者的戒烟意识告诉吸烟者“毫不犹豫地”戒烟！强调戒烟的重要性告知吸烟者为什么应该戒烟462020/7/7劝告的要点•明确的-“戒烟对你来说是很重要的，我会帮助你。”“如果等生病才戒烟就来不及了。”•强烈的-“戒烟是你现在和将来维护健康所能做的最有意义的事情。我和其他医务人员将帮助你。”•个性化的-对病人进行戒烟劝告时，考虑病人的健康情况、社会和经济费用、戒烟意愿、对家庭中其他成员的影响等。•抓住可教育的时间：发生与吸烟有关的疾病；肺功能检查；出现高血压；亲友患有和吸烟有关的严重疾病472020/7/7Agree（达成共识）-达成改善健康行为的目标•询问每一位吸烟者在这段时间（比如在以后的30天内）是否愿意戒烟。•评价病人的戒烟意愿：如果病人在这段时间准备戒烟，则和他们达成戒烟共识，制定戒烟计划。482020/7/7问题：如何结合健康信念模式，强化吸烟者的戒烟意愿？492020/7/7HBM中的基本概念1．威胁A．自觉疾病的易感性(如可能患癌症)B．自觉疾病的严重性（如死亡）2．结果的预期A．自觉特定行为的益处B．自觉执行行为的可能障碍3．自我效能502020/7/7不愿意戒烟者——5R动机干预相关(relevance)风险(risks)好处(rewards)障碍(roadblocks)重复(repetition)512020/7/7