中国心源性卒中防治指南概要(2019)

中国心源性卒中防治指南概要(2019)心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的14%~30%，且病情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高心源性卒中概念中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484心源性卒中机制中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484血流缓慢导致心腔内血栓形成并脱落：各种病因造成心腔扩大心房规律收缩功能丧失左心室室壁瘤……瓣膜表面的附着物脱落：退行性变瓣膜表面钙化物感染性心内膜炎的瓣膜赘生物人工瓣膜表面的血栓……体循环静脉系统血栓经异常心房间通道脱落：房间隔缺损未闭的卵圆孔心源性卒中病因及危险因素中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等房颤相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，是最主要的心源性卒中危险因素心源性卒中的诊断详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学)结构影像学寻找支持CE的证据神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉各种心脏检查：－心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT－系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分－TCD发泡试验：协助PFO诊断血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。•房颤相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上•非瓣膜病房颤缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍•瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍•房颤所致卒中占所有卒中的20%•房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中房颤相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体检和12导联ECG检查（I，A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I，B）•不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未发现CE证据者，推荐24hHolter心电监测（I，A）•对高度怀疑心源性卒中患者，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括24hHolter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF缺血性卒中／TIA合并AF的诊断中华内科杂志，2014,53(8):665-667相关指南／共识推荐意见：中国专家共识2014•I类推荐：•1、根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗•2、CHA2DS2-VASc评分≥2分，可选择：NOACs或华法林•3、在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围或不能常规监测INR或华法林严重副作用时，可选用NOACs•4、机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝•Ⅱa类推荐：•①CHA2DS2-VASc评分为1分者，可考虑采用口服抗凝药•②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs房颤相关卒中治疗推荐中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•Ⅱb类推荐•有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术•Ⅲ类推荐：•①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，继续使用华法林而没有必要更换为NOACs•②对严重肾功能损害（CrCl15ml/min）者，不应使用NOACs房颤相关卒中治疗推荐中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为1.11%，发病30d内约为1.22%，发病1年内约为2.14%•合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11%•前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为6%~15%，前壁心肌梗死合并左心室射血分数40%者的心室血栓发生率可达27%急性心肌梗死相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484急性心肌梗死相关卒中的治疗中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•Ⅱa类推荐：•对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗•心肌病（肥厚性心肌病、心肌致密化不全等）合并心力衰竭的患者，其卒中的年发生率为1%~2%•Ⅲ类推荐：•由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切，对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗心肌病及心力衰竭相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•风湿性二尖瓣狭窄栓塞事件的年发生率为1.5%~4.7%，左心房扩大是血栓形成及栓塞事件的危险因素Ⅰ类推荐：•对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林Ⅱa类推荐：•对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗Ⅲ类推荐：•NOACs不推荐使用风湿性二尖瓣狭窄相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至1.8%•规范抗凝的情况下，二尖瓣机械瓣的栓塞风险明显高于主动脉瓣Ⅰ类推荐：•①所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测•②二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~3.0•③主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~2.5Ⅱa类推荐：•可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险•Ⅲ类推荐：NOACs不推荐使用二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•高达20%-40%的IE患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见•栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金黄色葡萄球菌感染治疗建议：a、感染性心内膜炎赘生物直径10mm且活动度较大者，特别是累及二尖瓣前叶者，应考虑尽早手术b、已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状（如昏迷）者，应考虑手术•c、抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内出血风险增加感染性/非感染性心内膜炎相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484•房间隔缺损、卵圆孔未闭仍与缺血性卒中显著相关性尚不完全确立治疗建议：a、目前尚无证据支持卵圆孔未闭或房间隔缺损患者采取包括手术或介入封堵等治疗可预防缺血性卒中b、但对于存在隐源性卒中，特别是年龄55岁的患者，如存在卵圆孔未闭，采取封堵治疗等措施可能是合理的卵圆孔未闭及房间隔缺损相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484