药品广告审查表

药品广告审查表（商品名称）广告类别：视声文.药品分类：处方药非处方药.申请人代办人审查机关提交清晰完整的药品广告审查表复印件。申请人加盖鲜章填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E–mail传真具体经办人经办人联系电话药品通用名称药品商品名称生产批准文号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒介序号证明文件目录（证明文件附后）1.申请人营业执照2.药品生产许可证3.药品经营许可证4.药品注册批件5.批准的药品说明书6.实际使用的药品说明书7.实际使用的药品标签8.药品生产企业委托书(药品经营企业作为申请人时)9.进口药品注册证10.医药产品注册证11.药品商品名称批准文件12.非处方药品审核登记证书13.商标注册证14.专利证明文件15.法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿贴，样片、样带或者其他介质另附审查意见：审查机关签章：广告批准文号药广审（）第号有效期至年月日将广告批准文号制做到广告内容中打印，置于广告内容批件（有骑缝章）前。颜色与上传国家局的*.jpg文件一致。异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期：年月日备案申请人情况申请人地址（含邮编）联系电话传真E-mail经办人经办人联系电话申请备案材料目录1、《药品广告审查表》批件的复印件；2、批准的药品说明书复印件；3、委托书原件：申请人授权经办人前来备案的委托书原件及经办人身份证复印件；代办备案的，提交申请人授权代办人的委托书原件、代办人的主体资格证明文件、代办人授权经办人的委托书原件及经办人的身份证复印件；4、批准的广告内容的电子文件（视、声类提交，文类不提交。）。材料按顺序列目录，未提交的材料不得列出。提交的药品说明书为批准的有效说明书，盖有食品药品监督管理部门印章（若为骑缝章，应完整），实际使用的说明书应与其一致。若为骑缝章应完整。委托书河南省食品药品监督管理局：兹委托前去办理我公司生产的药品广告备案事项，请接洽。法定代表人：×××××××公司年月日药品名称（列全名称）被委托单位单位盖章签字申请人授权代办人的委托书格式代理备案的，请提交此委托书。委托书河南省食品药品监督管理局：兹委托我公司员工×××（身份证号******************）前去办理药品广告备案事项，请接洽。法定代表人：×××××××公司年月日经办人联系电话：***********药品名称（列全名称）单位盖章签字经办人身份证正面复印在此处经办人身份证背面复印在此处申请人（代办人）授权经办人的委托书。格式。说明1、《药品广告审查表》一式4份，其余材料（附件）各1份按目录顺序附于《药品广告审查表》后，左侧2钉上下对称装订，套夹于透明封皮内或装于文件袋中，文件袋注明申请事项及单位；2、一次申请多项广告备案，将广告批准文号抄写在《药品广告审查表》左上角，按项分隔，全部材料按批准的先后顺序套夹于透明封皮内或装于文件袋中，相同的附件材料各1份附于最先审批的审查表后；3、视声类广告的电子文件应与通过审查的广告内容的文字、颜色、样式一致，视类广告须将广告批准文号制做进电子文件；4、处方药与非处方药混合广告按处方药广告备案；5、申请材料的复印件应为原件清晰完整的复印件，加盖持有单位鲜章，不接收多次复印件及传真件，复印件的印章应可辨认，骑缝章应完整。