重大特殊手术审批表

三亚市人民医院重大特殊手术审批表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：身份证：住址：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：麻醉师：手术时间：术者：助手：手术级别：□一级；□二级；□三级；□四级手术类型（在□中打√）1.□重大手术（四级手术）2.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。3.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。4.□各种导致毁容或致残的手术。5.□有重大医疗事故争议的手术。6.□同一病人24小时内需再次手术者。7.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。8.□邀请外院医师来院参加手术者。9.□开展新手术、新项目。10.□器官移植。病情简介/术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中、术后可能预见情况及处理预案）患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日麻醉科医师、主任意见签名：年月日上级医师、科主任意见签名：年月日医务科意见：签名：年月日院领导指示：签名：年月日