搜索
1抗菌药物围手术期用药处方点评指南一、围手术期抗菌药物的使用1、围手术期与手术部位感染的定义围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等）。2、手术切口分类目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容见表1。表1中华医学会外科学分会手术切口分类规定切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者2Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口Ⅳ类严重污染-感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管3、预防性应用抗菌药物的适应证一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。4、手术部位感染的细菌学特点SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性3葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。5、预防用抗菌药物的选择选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：（1）心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如：头孢唑啉、头孢拉定。（2）进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。（3）下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜4的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。（4）肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。预防用抗菌药物选择的注意要点如下：（1）患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。（2）氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。（3）万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。（4）喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。（5）对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。二、点评实施方案（一）点评对象住院期间接受I类（清洁）切口手术（包括介入治疗手术）、II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术的5患者的出院病历。注意：由预防转为治疗的病历应剔除，不予评价。各类切口手术种类举例如下：1、I类（清洁）切口手术：如甲状腺、乳腺、腹股沟疝、肾脏、颅脑、关节手术等。2、介入手术或操作：如经血管途径介入诊断手术、血管支架、球囊扩张、射频消融、关节镜检查术、介入栓塞治疗、组织穿刺活检术等。3、II类（清洁-污染）切口手术：如口咽部、胆囊、胃肠道、肺脏、输尿管、膀胱、子宫手术等。4、III类（污染）切口手术：如有污染会阴部手术、直肠、肛门手术、新鲜开放性创伤手术等。（二）点评药物治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。三、规范性点评要点【点评标准】1、医师越权使用抗菌药物的；（1）非特殊情况下，医师开具的药物超出授予的处方权范围；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制使用级抗菌药物；6具有中级以上专业技术职务任职资格的医师经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制、限制使用级抗菌药物；具有高级专业技术职务任职资格的医师经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制、限制、特殊使用级抗菌药物。（2）特殊情况下，医师越级使用抗菌药物，未记录用药指征或补办相关手续。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续；紧急情况下，医师越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量。2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（1）药品名称：应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，也可以使用卫生部公布的药品习惯名称；（2）药品单位：应与所用药品的包装类型一致，如：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液剂以支、瓶为单位；（3）药品剂量：应以阿拉伯数字书写，使用法定剂量单位表示；（4）剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；（5）包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”；7（6）药品数量：用阿拉伯数字书写。3、药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（1）药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；（2）用法、用量必须明确、具体。4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。疾病治疗过程中，抗菌药物变更应有据可循，病程记录中应注明变更原因。五、适宜性点评要点【点评标准】1、适应证不适宜的；无指征预防使用抗菌药物；不符合“一、概述”项下“3（3）预防性应用抗菌药物的适应证”而使用抗菌药物预防的。2、遴选的药品不适宜的；（1）未按照“围手术期抗菌药物预防性应用”管理要求选择抗菌药物的；未按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”选择药物；选择的抗菌药物未能覆盖最易引起SSI的病原菌，而可能导致预防感染效果减低或无效。选用药品与手术类型相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人8群：妊娠期妇女1.妊娠期妇女用药基本原则：尽量选用A、B类，避免用C、D类，不用X类。围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类；2.围手术期妊娠期妇女具体应禁用的抗菌药物有：喹诺酮类、甲硝唑（初始3个月禁用）等。哺乳期妇女1.围手术期哺乳期妇女应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类等；2.围手术期哺乳期妇女具体应禁用的抗菌药物有：盐酸林可霉素、万古霉素、去甲万古霉素、喹诺酮类等。儿童或婴幼儿1.围手术期儿童或婴幼儿应禁用的抗菌药物有：喹诺酮类（出生至18岁）等；2.围手术期新生儿应用抗菌药物时，应注意：①毒性大的抗菌药物应避免使用，如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，否则不可选用；②可能发生严重不良反应的抗菌药物应避免使用或禁用，如：喹诺酮类等。3.围手术期小儿应用抗菌药物时，应严格遵循围手术期抗感染药物的使用，应注意：①氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用；9②万古霉素和去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用；③喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。老年患者老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，尽可能避免应用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等（有明确应用指征时在严密观察下慎用）。肾功能异常者肾功能异常者应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。3、药品剂型或给药途径不适宜的；（1）药品剂型或给药途径与预防用药目的不符；除消化道手术术前需再口服抗菌药物外，预防性使用抗菌药物不宜选择口服途径给药，为促进手术切口暴露时局部组织中药物浓度快速达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的浓度，预防性使用抗菌药物的剂型与给药途径宜为：1.药品剂型：注射液、注射用冻干粉等注射制剂；2.给药途径：静脉给药。（2）药品给药途径超出说明书规定范围（常见围手术期预防用抗菌药物给药途径）。不可静脉注射/滴注的开成静脉注射/滴注；只可静脉注射/滴注的开成非静脉注射/滴注；10只可缓慢滴注的，开成快速推注。4、无正当理由未首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；（1）选用溶媒不适宜；溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性（常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况）。选择的溶媒量不适宜：溶媒量过多不能快速达到有效血药浓度或导致药物的稳定性降低；溶媒量过少，输注浓度超过说明书规定范围，易增加药物不良反应发生率或血管刺激性。（2）给药时机不适宜；围手术期预防性应用抗菌药物，应在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。（3）给药