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癫痫性精神病概念癫痫(epilepsy)是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。癫痫所致精神障碍：指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。流行病学资料我国的癫痫患病率为0.36%~2.24%，年发病率35/10万。癫痫患者中有精神运动性发作者约为全部病例的1/5~l/3；有持续性精神障碍者约占全部病例的12.3%~30％。男女两性患病率无明显差异。统计十一病区2017年1月-2018年5月出院患者635例，其中癫痫性精神病70例，占比11%。癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型强直-阵挛性发作：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是主要临床特征。早期出现意识丧失，跌倒。分为三期：1、强直期：表现为全身骨髂肌持续性收缩：眼球上翻或凝视；咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲反张；持续10~20秒后进入阵挛期；2、阵挛期：患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多；3、发作后期：呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历5~15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊。全面性发作强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）失神发作（absenceseizure）强直发作(tonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)肌阵挛发作（myoclonicseizure）痉挛发作（spasms）失张力发作（atonicseizure）失神发作：典型失神一般没有先兆，发作时正在进行的动作中止，凝视，叫之不应，一般不跌倒，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。通常持续5-20秒后突然恢复，继续发作之前的动作，罕见超过1分钟者。无发作后意识障碍。主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。临床表现（一）急性发作性精神障碍1．癫痫发作前精神障碍2．癫痫发作时急性精神障碍3．癫痫发作后精神障碍1．癫痫发作前精神障碍表现为先兆或前驱症状先兆可为在癫痫发作前几秒钟患者有感觉、运动、精神、神经方面的异常，持续数秒，有意识障碍。前驱症状表现为头痛、胸闷、疲乏、嗜睡或情绪焦虑紧张、易激惹、坐立不安，甚至极度抑郁。一般意识清晰，症状通常随着癫痫发作而终止。2．癫痫发作时急性精神障碍⑴发作性朦胧状态⑵癫痫性自动性⑶病理性心境恶劣⑷精神分裂症样发作⑴发作性朦胧状态发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。可表现为幻觉发作、记忆障碍发作、情感障碍发作、思维障碍发作等。⑵癫痫性自动性表现为简单的或复杂的自动性动作，包括：摄食自动症、表情性自动症、姿势性自动症、言语性自动症、行走自动症、癫痫性神游症、癫痫梦游症等。⑶病理性心境恶劣表现在无明显意识障碍情况下，无明显原因突然发生的心境变化，焦虑、抑郁、苦闷、愤怒。对一切看不惯、抱怨、挑剔、敌视、要求多、易激惹等，以致出现发泄性的冲动和自伤、自残甚至自杀。常出现攻击性行为，往往不计后果。一般持续1天-2天⑷精神分裂症样发作在抗癫痫药物治疗过程中突然出现明显的幻觉和妄想。患者意识清晰、定向力好，往往表现很不安宁，吵闹不休，一般思维活动正常。发作后可出现遗忘。3．癫痫发作后精神障碍患者发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。临床表现（二）慢性发作性精神障碍1．人格改变2．认知功能障碍3．思维障碍4．行为障碍5．慢性癫痫性精神障碍1．人格改变癫痫人格有两极性一方面表现以自我为中心，固执、易激惹、凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小节。一方面又可表现为循规蹈矩，过分客气，温存恭顺。患者可表现为其中一种倾向，或在不同时间里以某一种倾向较为突出。2．认知功能障碍癫痫性智能障碍，除严重的记忆力减退外，突出的是癫痫时特有的性格改变，这种痴呆在思维、情感、行为各方面都具有癫痫患者神经活动的共同特点一粘滞性和刻板性。3．思维障碍思维障碍的特点是缓慢、死板、固执、不灵活、语言过分细致、罗嗦、主次不分。4．行为障碍行为具有粘滞性和刻板性色彩，丧失原有职业和爱好的兴趣，丧失主动性，严重的癫痫性痴呆患者变得情感呆板、行动笨拙、生活不能自理。5．慢性癫痫性精神障碍可出现精神分裂症的所有主要症状，病情迁延数月或数年，无自然缓解倾向。癫痫的抑郁障碍发生率为10%~20%，其他情感障碍多为易激惹、恐惧、焦虑、烦躁，偶有欣快。诊断和鉴别诊断（一）诊断：1．一般诊断概念⑴病史资料（出生史、成长发育史，高热惊厥史、家族史、头部外伤史及既往脑部疾病史等）、体检、发作形式⑵脑电图、CT检查。⑶脑脊液检查。诊断和鉴别诊断（二）诊断标准⑴符合器质性精神障碍的诊断标准；⑵在原发性癫痫的证据；⑶精神障碍的发生及其病程与癫痫相关；⑷社会功能受损；⑸分发作性和持续性两类病程。诊断和鉴别诊断（三）鉴别诊断：1．癔症2．晕厥3．短暂性脑缺血发作4．偏头痛5．睡眠障碍6．器质性疾病所致7．其他癔症癫痫性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神诱因及有人在场任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化刻板意识丧失无有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常持续时间长，可达数小时短，约1～2分钟终止方式需安慰及暗示治疗自行停止瞳孔正常，对光发射存在散大，对光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癫痫样放电晕厥癫痫诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫痫样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈爆发性异常短暂性脑缺血发作一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础偏头痛癫痫先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、偏盲视物模糊除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作意识丧失少见多见持续时间较长，几小时或几天较短，几分钟精神记忆障碍无或少见多见EEG非特异性慢波癫痫样放电睡眠障碍：包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等，发作时意识多不清醒，发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，也表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫。器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值其他多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解治疗1．药物治疗2．外科治疗癫痫的药物治疗-原则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用。如：左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加，需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量。定期监测药物浓度癫痫的药物治疗-原则传统抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（％）一级动力学蛋白结合率（％）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平75－85是65－8525-34(初用药)8－20(几周后)4－8有诱导自身诱导氯硝西泮80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制新型抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（％）一级动力学蛋白结合率（％）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦～100是06-80.6-1.3无无奥卡西平～95是408-254.5-8有弱诱导托吡脂≧80是1320-302-4无抑制根据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平苯巴比妥加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（/日）卡马西平成人100－200mg/d逐渐增加400－1200mg/d1600mg/d4－12mg/L2－3儿童6岁5mg/kg.d5－7天增加1次10－20mg/kg.d400mg26－12岁100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg3－4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d4－8mg/d20mg/d3儿童10岁以下或体重30kg，0.01－0.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.1－0.2mg/kg.d20－90ug/L2－3苯巴比妥(鲁米那)成人90mg/d极量250mg/次，500mg/d15－40mg/L1－3儿童3－5mg/kg.d1－3苯妥英钠（大仑丁）成人200mg/d逐渐增加250－300mg/d10－20mg/L2－3儿童5mg/kg.d逐渐增加4－8mg/kg.d250mg2－3丙戊酸钠成人5－10mg/kg/d逐渐增加600－1200mg/d1800mg/d50－100mg/L2－3儿童15mg/kg.d逐渐增加20－30mg/kg/d2－3起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数/日拉莫三嗪单药治疗成人50mg/d25mg/周100－200mg/d500mg/d2儿童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d2－10mg/kg.d2与丙戊酸类药物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100－200mg/d2儿童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d1－5mg/kg.d2左乙拉西坦（尚无4岁以下儿童的使用资料）成人1000mg/d500－1000mg/2周1000－4000mg/d2奥卡西平成人300mg/d300/周600－1200mg/d2