高血压病及药物治疗

高血压病及药物治疗北京大学第一医院药剂科孙培红血压、血压的形成血压是血液对血管壁的侧压，通常所说的血压是指动脉内的压力。动脉血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。收缩压、舒张压收缩压就是平常所说的“高压”，心肌收缩射血中期即心室收缩推动血液在动脉内前进，动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最高值，即动脉内最大的压力称收缩压。其高低取决于心肌收缩力大小和心搏出量的多少。舒张压即平时所说的“低压”，心脏射血末期即心室舒张时动脉壁回缩，此时血液对血管壁压力降到最低值，即心脏舒张时血液对于血管壁仍有的压力称舒张压。其受动脉壁弹性和小动脉阻力影响。脉压即收缩压与舒张压之差。血压的单位毫米汞柱和千帕1mmHg=0.133kPa1kPa=7.6mmHg高血压的诊断标准高血压的总定义是根据收缩压和舒张压的数据分析来下定义。高血压的诊断是以测量血压为基础，为此确定高血压，是以进行反复测量为宜。血压测定技术诊室血压2次读数，每次间隔5分钟，坐位，血压高于正常者需测对侧上臂血压动态血压“白大衣”高血压的评估，夜间睡眠时的评估自测血压提供治疗反应的资料高血压病因原发性高血压病与遗传等因素有关占90%继发性高血压：肾性高血压（肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾）；内分泌疾病、甲亢、脑肿瘤、脑炎等。动脉硬化、主动脉狭窄症等。高血压的分型：以收缩压增高为主以舒张压增高为主原发性高血压流行病学全世界高血压患病率占10%原发性高血压发病机理多因素疾病，目前机理未完全搞清楚：1、神经原性的，2、受体学说，3、钠和高血压，4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统是控制血压的重要机制。原发性高血压的诊断主要根据病史、家族史、体检、有关化验检查等排除症状性高血压，即找不到病因的高血压患者诊断为原发性高血压。诊断要点：年龄多在40岁以上症状可有可无，可轻可重反复测量血压叩诊：心脏向左扩大，眼底：高血压所致的血管病变尿中可出现蛋白及管型原发性高血压的临床表现脑部症状：以头痛、头昏最常见。心脏表现：心脏发生代偿性肥厚，左心室肥厚、左心室扩大，继续发展可左心衰竭。肾脏表现：长期高血压引起肾动脉硬化、肾功能减退。眼底改变：原发性高血压的临床分期根据有无心、脑、肾、眼底等器质性损害及轻重程度分三期：Ⅰ期主要指无心、脑、肾、眼底等器质性损害Ⅱ期主要指有心、脑、肾、眼底等器质性改变，但脏器功能代偿良好Ⅲ期心、脑、肾、眼底除可出现器质性损害外，常出现脏器的代偿功能不全血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130~13985~891级高血压（“轻度”）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（“中度”）160~179100~1093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090亚组：单纯收缩期高血压140~14990影响预后的因素心血管系统疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1~3级）男性55女性65吸烟总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男55，女65）Ⅱ、加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图、超声心动图或X-线）蛋白尿和/或血浆肌苷浓度轻度升高106~177mmol/L（1.2~2.0mg/dl）超声或X-线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌苷浓度177μmol/L或2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿血压（mmHg）其它危险因素和病史1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP180或DBP90~99DBP100~109DBP110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危按危险分层，量化地估计预后高血压的合并症：心血管：心脏扩大，心功能衰竭脑血管：脑出血肾血管：肾功能衰竭眼底：动脉硬化，眼底出血高血压的评估与治疗于不同日多次测收缩压在140~180mmHg或舒张压90~110mmHg(1级和2级高血压)评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层按绝对危险分层很高危开始药物治疗高危开始药物治疗中危监测血压及其他危险因素3~6个月收缩压140或舒张压≥90开始药物治疗收缩压140舒张压90继续监测低危收缩压≥150或舒张压≥90开始药物治疗收缩压150舒张压95（临界）继续监测防治高血压的非药物措施措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20~24Kg/m2膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜400~500g，水果100g，肉类50~100g，鱼虾类50g，蛋类每周3~4个，奶类每日250g，每日食油20~25g，少吃糖类和甜食。增加及保持适当的体力活动如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和提高应激能力通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体懂得体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒精20~30g，孕妇不饮酒。生活方式的调整调整项目推荐SBP下降体重减轻BIM在18.5~24.9kg/m25~20mmHg/10kg新饮食方案多吃蔬菜、水果，低脂8~14mmHg/10kg减少钠摄入2.4gNa或6gNacl/d2~8mmHg/10kg体育活动规律的有氧›30min/d，周多次4~9mmHg/10kg限制饮酒‹750ml/d啤酒2~4mmHg/10kg高血压的治疗：非药物治疗：控制饮食、适当运动药物治疗原则：强调个体化，因人而宜小剂量开始，调节剂量单味药开始，再联合用药老年人血压不易降得过低选择药物一定注意药物的作用，副作用及有无合并症的存在。治疗药物（一）利尿降压药排钾利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼保钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利肾上腺素受体阻滞剂α-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪β-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔治疗药物（二）肾上腺素能神经元阻断药：利血平、胍乙啶中枢性抗高血压药：可乐定、α-甲基多巴血管舒张药：阱屈嗪、米诺地尔、硝普钠、吲达帕胺钙拮抗剂非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓二氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平治疗药物（三）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦口服降压药（一）每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿剂血钠降尿酸升双氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide12.5~25qd降血钾血钙升血胆固醇、糖升氯噻嗪Chlortalidone12.5~25qd降血钾血钙升血胆固醇、糖升吲哒帕胺Indapamide1.25~2.5qd血钾降布美他尼Bumetanide0.5~4bid,tid血钾降呋噻米Furosemide40~240bid,tid血钾降阿米洛利Amiloride5~10qd血钾升螺内酯Spironolacton25~100qd血钾升男性乳房发育氨苯蝶啶Triamterene25~100qd血钾升口服降压药（二）交感神经阻滞剂外周阻滞剂胍乙啶Guanethidine10~25qd体位性低血压、腹泻利血平Reserpine0.05~0.25qd鼻充血、镇静、抑郁、心动过缓、消化性溃疡中枢性阻滞剂可乐定Clonidine0.2~1.2bid,tid低血压甲基多巴Methyldopa500~1000bid肝功能损害、免疫失调体位性低血压α-阻滞剂多沙唑嗪Doxazosin1~16qd哌唑嗪Pragosin2~30bid,tid特拉唑嗪Terazosin1~20qd每天剂量（mg）分服次数主要不良反应口服降压药（三）每天剂量（mg）分服次数主要不良反应β-阻滞剂支气管痉挛、心功能抑制普奈洛尔Propranolol30~90bid,tid美托洛尔Metoprolol50~100qd阿替洛尔Atenolol12.5~50qd倍他洛尔Betaxolol5~20qd比索洛尔Bisoprolol2.5~10qdα、β-阻滞剂体位性低血压、支气管痉挛拉贝洛尔Labetalol200~600bid阿罗洛尔Arotinolol10~20bid口服降压药（四）每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类水肿、头痛、潮红硝苯地平Nifedipine15~30tid缓释片、胶囊10~20bid控释片、胶囊30~120qd尼群地平Nitrendipine20~60bid,tid尼卡地平Nicardipine60~90bid尼索地平Nisodipine20~60qd非洛地平Felodipine缓释片2.5~20qd氨氯地平Amlodipine2.5~10qd拉西地平Lacidipine4~6qd口服降压药（五）每天剂量（mg）分服次数主要不良反应非二氢吡啶类心脏传导阻滞、心功能抑制地尔硫卓Diltiazem90~360tid缓释片、胶囊90~360bid维拉帕米Verapamil90~180tid便秘缓释片120~240tid血管扩张药肼屈嗪Hydralazine50~200bid狼疮综合症米诺地尔Minoxidil5~100qd多毛症血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管性水肿（罕见）、血钾高氯沙坦Losartan50~100qd缬沙坦Valsartan80~160qd依贝沙坦Erbbesartan130~150qd口服降压药（六）血管紧张素转换酶抑制剂每天剂量（mg）分服次数主要不良反应咳嗽、血钾高、血管性水肿卡托普利Captopril25~150tid,bid依那普利Enalapril5~40bid苯那普利Benazepril5~40qd,bid赖诺普利Lisinopril5~40qd,bid雷米普利Ramipril1.25~20qd福辛普利Fosinopril10~40qd,bid西拉普利Cilazppril2.5~5qd,培朵普利Perinpril4~8qd,喹那普利Quinapril10~40qd,bid群多普利Trandolapril0.5~2qd,地拉普利Delapril15~60bid咪哒普利Imidapril2.5~10qd,利尿降压药氢氯噻嗪（一）药理作用：主要作用于髓袢升支皮质部的肾小管，抑制钠、氯的重吸收。最常用的一种，利尿排钾，减少血浆容量，降低心输出量、肾小球滤过率、肾血流量与平均动脉压。单独应用治疗轻症高血压。对中度及重度高血压，可与其他抗高血压药配伍应用。利尿降压药氢氯噻嗪（二）治疗应用：噻嗪类可单独应用治疗轻症高血压。对中度及重度高血压，可与其他抗高血压药配伍应用，可以增加其他抗高血压药物疗效并减少不良反应。本药对50岁以上的高龄和肾素活性较低患者较为适宜。治疗高血压，每日25~100mg，分1~2次服用，与其他降压药合用可减少用量利尿降压药氢氯噻嗪（三）药代动力学口服本药后吸收迅速，但不完全，进入体内后分布于各组织，肾脏含量较高。蛋白结合率65%，t1/2约为12h，一般口服后1h产生利尿作用，2h左右达峰值，作用持续12h，95%的药物以原形从近曲小管排泄。利尿降压药氢氯噻嗪（四）相互作用利尿产生的低血钾可增加洋地黄毒性噻嗪类可对抗口服降糖药的作用，应适当增加后者剂量噻嗪