高血压病诊断治疗新观点(讲稿)(1)

高血压诊断与治疗的新观点重庆医药专科学校附属医院内科郭兵美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)美国国立心肺血液研究所美国国家高血压教育计划目的为什么制定JNC7?发表了许多新的研究临床医生需要崭新、简明的指南需要简化血压分类一、血压测量和临床评价1、血压分类正常120和80高血压前期120--139或80--891期高血压140--159或90--992期高血压160或100血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg2、降压的必要性美国的高血压患者达5000万血压和CVD事件危险性之间的关系成正比，且持续增加，并独立于其它的危险因素从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍高血压前期这一分类的提出，表明了增加健康教育从而降低血压水平，并预防高血压发生的必要性3、降压的益处平均降低脑卒中发生率35–40%心肌梗死发生率20–25%心力衰竭发生率50%0204060801001201401601801234567891011121314血压小时46810121416182012222424（1）血压生理曲线4、血压测量方法（2）门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压吸烟者需30分钟后测血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟至少测量2次，取平均值医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者（3）动态血压监测动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，动态血压≥135/85mmHg；睡眠时≥120/75mmHg，可诊断高血压（4）自测血压可以提供以下资料:1.对降压药物的反应2.提高治疗依从性3.评价“白大衣高血压”在家自测血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压使用台式血压计，家中的血压计应定期校准5、患者评估对确诊高血压患者评估的3个目标:（1）评定生活方式，确定影响预后的其它心血管危险因素及合并症，以指导治疗（2）找出继发性高血压的病因（3）评价是否存在靶器官损害和CVD（1）心血管疾病危险因素高血压*抽烟肥胖*(体重指数30kg/m2)缺乏体力活动血脂异常*（更正以往“高脂血症”概念）糖尿病*微量白蛋白尿或GFR60mL/min有家族史或早发心血管疾病史（男性＜55岁，女性＜65岁）年龄（男性55岁，女性65岁）*代谢综合征的组成部分（2）继发性高血压的病因睡眠呼吸暂停药源性慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病（3）靶器官损害心•左室肥厚•心绞痛或陈旧性心肌梗死•冠状动脉血管重建史•心力衰竭脑：中风或短暂性脑缺血发作(TIA)肾：慢性肾脏疾病眼：视网膜病变（4）实验室检查常规检查•心电图(ECG)•尿液分析•血糖，红细胞压积•血钾，肌酐或肾小球滤过率，血钙•血脂水平（空腹9--12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)，甘油三酯(TG)，极低密度脂蛋白（VLDL），总胆固醇（TC）二、治疗概述治疗的目标生活方式改变药物治疗•高血压治疗流程成人血压的分类和治疗随访和监测1、治疗的目标血压控制目标是＜140/90mmHg;有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg.2、生活方式改变生活方式改变收缩压大致降低（范围）减轻体重5--20mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8--14mmHg低盐饮食2--8mmHg运动4--9mmHg限制酒精摄入量2--4mmHg3、高血压药物分类（1）利尿剂：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂、醛固酮拮抗剂（2）β受体阻滞剂如倍他乐克（3）转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、依那普利、雅思达、洛汀新（4）AgⅡ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦、缬沙坦（科索亚）（5）钙拮抗剂（CCB）如硝苯地平缓释片与控释片、维拉帕米（6）α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪（7）中枢α2受体激动剂如利血平、可乐定（不主张使用各种复方制剂）4、用药原则（1）．小剂量开始，增至足量，大剂量无益（2）．二种或二种以上药物联合应用（3）．最小有效量终身维持（4）高血压治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊强适应症初始治疗选择心力衰竭噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂心肌梗死后β受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，CCB糖尿病噻嗪类利尿剂,β受体阻滞剂，ACEI，ARB，CCB慢性肾脏疾病ACEI,ARB预防中风复发噻嗪类利尿剂,ACEI各类药物的强适应症（5）联合用药方案ACEICCB(ARB)利尿剂βB——合理-------欠合理（6）随访和监测患者应定期随访，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐随访和监测（续）血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查（7）选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钾血症史的患者β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度AVBACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇5、提高高血压控制率对治疗方案的依从性顽固性高血压（1）提高患者依从性的策略关心患者使医生赢得信任，可使患者主动配合治疗，有助于提高患者对治疗的依从性和主动性医生制订治疗方案时应考虑患者的信仰和个人的态度（2）顽固性高血压的原因血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因•剂量不足•药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药、口服避孕药）•非处方药（OTC）和中草药酒精过量，吸烟继发性高血压三、JNC7的新特色和关键信息50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍收缩压120--139mmHg或舒张压80--89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD1、新特色和关键信息2、新的特色和关键信息（续）噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用，小剂量使用无利尿作用及血糖升高作用高危因素是其它各类降压药物的强适应症多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂3、新的特色和关键信息（续）不主张使用复方降压制剂关心患者使医生赢得信任，可使患者主动配合治疗主治医生的决策最为重要