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高血压病的诊断及合理用药Xxx医院XX科XXX2016年XX月XX日高血压病的分类•原发性高血压：是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征（95%）。•继发性高血压：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高（5%）。（1）肾实质性高血压病（2）肾血管性高血压（3）原发性醛固酮增多症（4）嗜铬细胞瘤（5）皮质醇增多症（6）主动脉缩窄高血压诊断标准•诊断标准：在未服用降压药情况下，安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，非同日测量3次血压值收缩压≥140mmHg和或舒张压均≥90mmHg高血压诊断标准•正常人血压昼夜规律：（双峰一谷）上午6∽10时及下午4∽8时为高峰，夜间血压明显降低。•左右上臂的血压相差10∽20mmHg，一般右上臂大于左上臂；下肢血压高于上肢血压约20∽40mmHg（主动脉缩窄）。•动态血压的正常参考范围：24h平均血压130/80mmHg，白天血压均值135/85mmHg，夜间血压均值120/70mmHg。血压测量操作流程•环境：半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境，靠背的椅子上安静休息至少5min；•部位：（坐位/平卧位）上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂（至少包裹80%上臂），下缘在肘窝以上2∽3cm，气袖之中央位于肱动脉表面血压测量操作流程•听诊：触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值（响亮拍击音-收缩压，声音消失-舒张压）。测血压的具体部位血压测量操作注意事项•妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全，可以变调音作为舒张压。•血压至少应测量2次，间隔1∽2分钟，若收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取三次读数的平均值为测量结果。血压测量操作注意事项•在收缩压与舒张压之间出现的无声间隔，主要见于重度高血压或主动脉瓣狭窄，需向袖带内充气时肱动脉搏动声消失后再升高30mmHg。血压水平分类和定义（mmHg）分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值血压120∽139和（或）80∽89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140∽15990∽992级高血压（中度）160∽179100∽1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140和90影响高血压分级及预后的重要因素（心血管危险因素）•高血压（1∽3级）•年龄55（男性），65(女性)；•吸烟•糖耐量受损和或空腹血糖受损•血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L•早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）•腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）•血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）影响高血压分级及预后的重要因素（靶器官损害）•左心室肥厚•颈动脉超声IMT(颈动脉中内膜厚度)≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块•血肌酐轻度升高115∽133umol/L(男性)，(女性)107∽124umol/L•尿微量蛋白30∽300mg/24h或血蛋白/肌酐≥30mg/g影响高血压分级及预后的重要因素（伴随临床疾患）•脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作•心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭•肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，男性肌酐≥133umol/L，女性肌酐≥124umol/L尿蛋白≥300mg/24h•周围血管病•视网膜病变：出血或渗出，视盘水肿•糖尿病高血压患者心血管危险因素分层标准其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1∽2个其他危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压治疗原则•降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管疾病的发生率和死亡率1、治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者①减轻体重：将BMI（体质指数）尽可能控制在24kg/m2②减少钠盐摄入③补充钾盐④减少脂肪摄入⑤戒烟限酒⑥增加运动⑦减轻精神压力，保持心态平衡⑧必要时补充叶酸制剂高血压治疗原则2、降压药物治疗对象：①高血压2级及以上患者。②高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者。③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未有效控制者。从心血管危险分层角度，高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。高血压治疗原则3、血压控制目标值：①目前一般主张血压控制目标值应140/90mmHg。②糖尿病、慢性肾脏疾病、心衰、病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值应130/80mmHg。③对于老年人（60岁），血压控制在150/90mmHg如果能耐受可降至140/90mmHg以下。降压控制在上述目标值，并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。高血压治疗原则4、降压药物应用基本原则：①小剂量开始：②优先选择长效制剂：③联合用药：对于血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小剂量两种药物联合用药。④个体化：高血压治疗原则4、降压药物应用基本原则：①小剂量开始：②优先选择长效制剂：③联合用药：对于血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小剂量两种药物联合用药。④个体化：降压药分类分为五大类：①利尿剂②β-受体阻滞剂③钙离子通道阻滞剂（CCB）④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）降压药分类1、利尿剂：•有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。•不良反应：低血钾，伴糖尿病和糖耐量降低、痛风和高尿酸血症以及肾功能不全者，不宜应用利尿剂；伴高脂血症者应慎用。降压药分类1、利尿剂：•氢氯噻嗪片•用法用量：成人常用量口服。•治疗高血压，每日25～100mg（每日1-4片），分1～2次服用，并按降压效果调整剂量。降压药分类2、β受体阻滞剂：•能减少肾上腺素和其他应急激素的释放，阻断儿茶酚胺类包括肾上腺素和去甲肾上腺素和β肾上腺素受体的结合，减弱心肌收缩力、减慢心率，使血压下降。•不良反应：疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢以及诱发高尿酸血症。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。降压药分类2、β受体阻滞剂：•酒石酸美托洛尔片•用法用量：每日100～200mg，分1至2次服用。•琥珀酸美托洛尔片•用法用量：口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。剂量47.5～95mg，一日一次。服用95mg无效的患者可合用其它抗高血压药，最好是利尿剂和二氢吡啶类的钙掊抗剂。降压药分类3、钙离子通道阻滞剂（CCB）：•离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联降低阻力血管的收缩反应性而降低血压。•不良反应：头痛、颜面部潮红和踝部水肿。降压药分类3、钙离子通道阻滞剂（CCB）：•苯磺酸左旋氨氯地平片•用法用量：通常口服起始剂量为5mg，每日一次，最大不超过10mg，每日一次。瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者从2.5mg，每日一次开始用药；合用其它抗高血压药者也从此剂量开始用药。•甲磺酸氨氯地平片•用法用量：口服：初始剂量为一日5mg（1片），一日1次，根据患者的临床反应，可将剂量增加，最大可增至10mg（2片），一日1次。降压药分类4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：•主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。•不良反应：刺激性干咳，低血压，高钾血症，血管神经性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。降压药分类4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：•马来酸依那普利片•用法用量：口服。开始剂量为一日5～10mg(1～2片)，分1～2次服，肾功能严重受损病人(肌酐清除率低于265mmol/L)为一日2.5mg(1/2片)。根据血压水平，可逐渐增加剂量，一般有效剂量为一日10～20mg(2～4片)，一日最大剂量一般不宜超过40mg(8片)，本品可与其他降压药特别是利尿剂合用，降压作用明显增强，但不宜与潴钾利尿剂合用。降压药分类4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：•盐酸贝那普利片•用法用量：口服。未用利尿剂者开始治疗时每日推荐剂量为10mg，每天一次。若疗效不佳，可加至每日20mg。降压药分类4、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：•可选择性阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体，更完全地阻断血管紧张素，没有咳嗽等副作用。降压药分类4、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：•厄贝沙坦片•用法用量：通常建议的初始剂量和维持剂量为每日150mg，饮食对服药无影响。一般情况下，厄贝沙坦150mg每天一次比75mg能更好地控制24小时的血压。但对某些特殊的病人，特别是进行血液透析和年龄超过75岁的病人，初始剂量可考虑用75mg。降压药分类4、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：•坎地沙坦酯沙坦片•用法用量：口服，一般成人1日1次，1次4-8mg，必要时可增加剂量至12mg。降压药选药方案CCBARB噻嗪类利尿剂ACEI特殊人群降压药的选择1、高血压合并心力衰竭：•对于伴心力衰竭或左室射血分数降低的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和β-受体阻滞剂联合治疗。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β-受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同有益作用，称之为优化组合，既可纠正心力衰竭，又可发挥良好的降压作用。特殊人群降压药的选择2、高血压合并冠心病：•稳定型心绞痛首选β-受体阻滞剂，既可以控制血压，又可改善心绞痛症状。如有禁忌或控制血压疗效欠佳，可用二氢吡啶类钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠脉综合征时，若无低血压或严重心力衰竭，应选用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂及ACEI；伴前壁心肌梗死、糖尿病或左心衰时应加用ACEI或ARB；伴容量负荷重时，可加用利尿剂。特殊人群降压药的选择3、高血压合并糖尿病：•糖尿病患者在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善血糖、脂代谢的益处。特殊人群降压药的选择4、高血压合并肾脏损害：•ACEI或ARB既可降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂。若肾功能明显受损如血肌酐265.2μmol/L，或肾小球滤过率30ml或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂。终末期肾病时，未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂型可用钙拮抗剂、袢利尿剂等降压治疗。特殊人群降压药的选择5、高血压合并脑梗死：•急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性脑出血患者，如果收缩压200mmHg，要考虑持续静脉滴注给药，积极降低血压，目标血压为160/90mmHg，首选CCB或ACEI、ARB。谢谢！