高血压糖尿病患者健康管理

国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读成都市疾病预防控制中心魏咏兰高血压患者健康管理服务规范解读新规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内常住居民原发性二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广）收集问题：1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次？”2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。问题筛查发现异常人员患者基本信息中高血压、糖尿病未填确诊时间，确诊单位；如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。筛查超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。血压读数？2010年《中国高血压防治指南》未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？”2.“65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是150/90mmHg？”在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压高血压治疗目标目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。随访评估处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标如果是超重或肥胖高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。随访分类：“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。血压测定：年检每年都需要双侧◦正常有10mmHg以内的压差◦血压差异过大的原因：主动脉夹层、血管炎、严重的动脉粥样硬化（造成锁骨下动脉，肱动脉血管狭窄），先天动脉畸形，此外脑梗塞后遗症，偏瘫侧血压也会较健康侧低生活方式生活方式体育锻炼：体育锻炼：指指主动锻炼主动锻炼，即有意识地为强体，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式具体锻炼方式吸烟情况：吸烟情况：““从不吸烟者从不吸烟者””不必填写不必填写““日吸日吸烟量烟量””、、““开始吸烟年龄开始吸烟年龄””、、““戒烟年龄戒烟年龄””等，等，已戒烟者填写戒烟前相关情况已戒烟者填写戒烟前相关情况生活方式生活方式饮酒情况：饮酒情况：““从不饮酒者从不饮酒者””不必填写其他有关饮不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，““日饮酒量日饮酒量””折合成白酒量。折合成白酒量。（啤酒（啤酒/10=/10=白酒白酒量，量，红酒红酒/4=/4=白酒量白酒量，黄酒，黄酒/5=/5=白酒量）白酒量）职业暴露情况：职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详毒物、射线名或填不详职业病危险因素接触史：职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详因素、化学物质的名称或填不详脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用填写采用对数视力表对数视力表测量后的具体数值测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量用眼镜测量矫正视力矫正视力听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语““你叫什么名你叫什么名字字””（注意检查时检查者的脸应在被检查者视（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况线之外），判断被检查者听力状况运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：““两手两手摸后脑勺摸后脑勺””、、““捡起这支笔捡起这支笔””、、““从椅子上站从椅子上站起，走几步，转身，坐下。起，走几步，转身，坐下。””判断被检查者运判断被检查者运动功能动功能现存主要健康问题。现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病并影响目前身体健康状况的疾病高血压、糖尿病高血压、糖尿病填写在填写在““其他系统疾病其他系统疾病””栏内栏内新发疾病新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一史，两表内容统一主要用药情况：主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解对长期服药的慢性病患者了解其其最近最近11年内的主要用药情况年内的主要用药情况西药西药填写化学名及商品填写化学名及商品名，中药填写药品名称名，中药填写药品名称或中药汤剂或中药汤剂用法、用量用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次剂量，如：每日三次，每次5mg5mg等等用药时间用药时间指在此时间段内一共服用此药的时指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天间，单位为年、月或天服药依从性服药依从性是指对此药的依从情况，是指对此药的依从情况，““规律规律””为按医嘱服药，为按医嘱服药，““间断间断””为未按医嘱服药，频次为未按医嘱服药，频次或数量不足，或数量不足，““不服药不服药””即为医生开了处方，但即为医生开了处方，但患者未使用此药患者未使用此药住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规范预防接种史均是了解范预防接种史均是了解最近最近11年内年内情况情况主要用药情况主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了是对长期服药的慢性病患者了解其主要用药情况。是对解其主要用药情况。是对既往服药既往服药情况的描情况的描述，与慢性病患者随访表中的述，与慢性病患者随访表中的““用药情况用药情况””内内涵不同涵不同服药依从性服药依从性的判断，体检表和随访表的内涵的判断，体检表和随访表的内涵相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量是否是否按照医嘱按照医嘱为据判断为据判断健康评价健康评价。。包括对包括对疾病评价疾病评价和检查发现的异常和检查发现的异常结果结果新发疾病新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，。从上次建档或体检到本次体检中，发现