高血压联合用药组方原则及评价

高血压联合用药组方原则及评价山东省立医院张雅慧高血压的流行病学1高血压的定义及治疗2常用联用降压方案介绍3高血压的流行病学1高血压的定义及治疗2常用联用降压方案介绍3高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压流行病学中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势血压控制率,美国,35血压控制率,加拿大,66血压控制率,古巴,40血压控制率,中国,8血压控制率,印度,6血压控制率,坦桑尼亚,7血压控制率,澳大利亚,24血压控制率,葡萄牙,11我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压流行病学高血压的流行病学1高血压的定义及治疗2常用联用降压方案介绍3血压水平的定义和分类JournalofHypertension2007,25:1105–1187.分类收缩压舒张压理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯性收缩期高血压≥140和90高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群治疗目标-中国对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下中国高血压防治指南2010修订版对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014年，美国发布JNC8：放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作治疗目标-美国单药治疗的血压水平-10-20mmHg10mmHg法则（RuleofTENS）每加用一种药物可使血压降低10mmHg加用1种药物加用2种药物Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,SpainHOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)高血压的流行病学1高血压的定义及治疗2常用联用降压方案介绍3联合用药的适应症2级高血压和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物联合用药的优势和机制：患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合2种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效；联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果；联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应；联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。联合用药的基本原则是选择药代动力学和药效学上可以互补的药物避免联合应用降压原理相近的药物联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护减少抵消不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗2~3种药物联用，足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用，足量治疗指南对联合降压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427常见联合降压组合实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187血管紧张素转化酶抑制剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂血管紧张素II受体拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂2003噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂β-受体阻滞剂ACE抑制剂α–受体阻滞剂联合治疗还应包括：抗血小板、调脂和降血糖药物目前认为，较为优化的联合方案血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）ACEI+利尿剂ARB+CCBARB+利尿剂CCB+利尿剂抗高血压药物的联合治疗ACEI/ARB+CCB肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型ACEI/ARB•抑制RAAS活性•对动脉壁有特异性的抗增生作用•具有独立于降压作用外的冠脉事件保护作用CCB•抑制血管平滑肌的钙离子通道•直接作用于冠状动脉平滑肌•具有独立于降压作用外的卒中一级预防作用ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB通过不同机制协同降压保护靶器官，减少心血管事件发生率ACEI/ARB•兼有动脉与静脉扩张的能力•扩张肾脏出球小动脉-肾功能不全慎用•干咳•降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）的水平CCB•静脉扩张能力不足—踝部水肿•扩张肾脏入球小动脉-改善肾小球滤过•抑制前列腺素合成，减少干咳•增强组织纤溶酶原激活物（t-PA）的活性ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB作用互补，减少不良反应提高用药安全性临床试验：ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）ACEI+CCBVSACEI+利尿剂结果：尽管两组的血压差异不大，ACEI+CCB联合相比ACEI+利尿剂联合心血管事件的发病率和死亡率的联合终点更低原因：RAS系统拮抗剂与CCB联用能够更加有效地降低中心动脉压ACEI/ARB+二氢吡啶类CCBACEI/ARB+二氢吡啶类CCBACEI/ARB联合CCB都可使外周血管阻力减少，有协同降压作用抵消不良反应对血糖和脂质代谢无不良影响适用于合并动脉粥样硬化、心绞痛、外周血管病、糖尿病肾病有蛋白尿的患者ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型ACEI/ARB•抑制RAAS活性HCTZ•早期应用：通过排钠利尿减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低•长期应用：通过扩张小动脉血管降低血压ACEI/ARB+噻嗪类利尿药通过不同机制协同降压利尿剂还可以延长ACEI/ARB作用时间，从而使降压效果更持久平稳。ACEI/ARB•抑制RAAS活性•升高血钾•改善胰岛素抵抗•降低尿酸HCTZ•RAAS系统激活•血钾下降•胰岛素抵抗和糖耐量异常•血尿酸增高ACEI/ARB+噻嗪类利尿药作用互补，减少不良反应提高用药安全性临床试验降压达标率：一项加拿大头对头对比临床研究ARBs＋HCTZ、ACEIs＋HCTZ、ARBs＋CCBs、ACEIs＋CCBs四种组合相比，ARBs+HCTZ达标率最高，可高达35％。靶器官保护：GUARD-miniACCOMPLISH研究高血压伴2型糖尿病蛋白尿患者贝那普利＋氨氯地平VS贝那普利＋氢氯噻嗪两组血压值均较基线水平有明显下降，其中贝那普利＋氢氯噻嗪组DBP下降较贝那普利＋氨氯地平组更为明显。贝那普利＋氢氯噻嗪组在尿蛋白／肌酐比下降幅度和尿蛋白／肌酐比正常化比例均优于贝那普利＋氨氯地平组。ACEI/ARB+噻嗪类利尿药ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂通过不同机制，协同降压ACEI/ARB可抵消HCTZ的不良反应尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、糖尿病高血压、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食／盐敏感性高血压、难治性高血压ACEI/ARB+噻嗪类利尿药CCB+噻嗪类利尿剂肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB：减少外周阻力，也有排钠作用利尿剂：排钠、减少血容量作用理论上不宜联用VALUE研究：CCB联用利尿剂在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低，说明这两种药联用方案有利于心血管的保护长期采用这种方案有利于提高患者的依从性和时效性，这对于老年人来说是较好的选择二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂临床试验证实：利尿剂联合CCB