血管活性药物的应用-重医附一院心内科-李响(最终版本)

血管活性药物的选择—时机与种类重医附一院心内科李响2017.7带着问题去学习？血管活性药物如何分类？正性肌力药？升压药？扩管药？肾上腺素能受体？1、2、1、2、DA1、DA2名字相似，如何区别？何时用？如何选？多巴胺？多巴酚丁胺？肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？硝普钠？硝酸甘油？传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者血管活性药物的定义ONE•血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用TWO•这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE•激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能的调控和血管活性药物作用机理间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管调控药物血管活性药物的调控肾上腺素能受体•-肾上腺素能受体（1，2）•-肾上腺素能受体（1，1）•多巴胺受体（DA1,DA2）血管功能调控：受体调控11-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能常用血管活性药物的作用机制组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应常用血管活性药物的作用机制肾上腺素能激动药分类及机制其他受体胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体血管功能调控：受体调控2减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用血管功能调控：NO调控种常用分类正性肌力药升压药物扩血管药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱硝普钠、硝酸甘油常用血管活性药物的种类2~5µg/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利尿小剂量中等剂量大剂量去甲肾上腺素的化学前体，既有α受体激动作用，又有β受体激动作用，此外还有特异性受体—多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。10~20µg/kg/min兴奋α受体内脏血管收缩升压5~10µg/kg/min兴奋β受体正性肌力+扩血管强心多巴胺（Dopamine,Dopa）适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20µg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应休克患者多巴胺初始剂量为5~10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20~40µg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。多巴胺使用注意事项1采用有效的最低剂量，最大剂量30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）多巴胺使用注意事项心肺复苏首选药物★盐酸肾上腺素机制：主要作用于α、β受体（冠脉分布最密集）作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点→HR↑心排量↑→冠脉、脑血流↑灌注压↑→改善心肌缺血→利于心脏复跳剂量：经典用法：肾上腺素１mg中剂量：肾上腺素2~５mg递增量：肾上腺素１mg~３mg~５mg高剂量：肾上腺素0.1mg／kgiv/稀释后气管注入每3-5min一次在第一或二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素肾上腺素（Epinephrine，Epi）强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用。对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。肾上腺素（Epinephrine，Epi）性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。4~8µg/min监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体，结合能力不同所致。肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。肾上腺素V.S去甲肾上腺素该试验纳入了1679例休克患者，随机分组为多巴胺组（858例）和去甲肾上腺素组（821例），分别使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.19μg/（kg·min），当使用上述药物仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。该研究的主要终点是28天死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结论28天死亡率没有显著差异心源性休克亚组分析：多巴胺组有更高的死亡率和更多的心律失常（AF）发生率《2015年FICS成人心源性休克管理建议》：去甲肾上腺素作为维持灌注压的首选措施网上争议：实验设计？临床实践？机制：当低血压由心输出量下降引起时，应该首选多巴胺；而低血压如果由外周血管阻力降低所致，应该首选去甲肾多巴胺V.S去甲肾上腺素国内指南优先推荐：去甲肾上腺素----2016急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识----2016中国急诊感染性休克临床实践指南盖棺定论？多巴胺or去甲肾上腺素，抢救心源性休克首选谁？---2017-01-11中国医学论坛报今日循环异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。异丙肾上腺素（Isoproterenol）间羟胺（Metaraminat）间羟胺（阿拉明）直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱间羟胺V.S去甲肾上腺素1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为选择性心脏β1-受体兴奋剂对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小。能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。多巴酚丁胺（Dobutamine）临床上多利用其强心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。•在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。多巴胺•对血管具有收缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺。多巴酚丁胺多巴胺V.S多巴酚丁胺药物受体适应症用法注意事项肾上腺素1mg/1mlαβ心脏骤停过敏性休克心血管意外伴休克紧急处理心脏骤停：1mg,iv，可每3～5分钟重复1次；过敏性休克：0.3mg～0.5mg/次，支气管哮喘：0.25mg～0.5mg/次im/ihpH依赖，不宜加入碱性液，处于低血容量性休克时，应在恢复血容量的情况下给予去甲肾上腺素1mg/ml2mg/2mlα1α2β1急性低血压状态的紧急治疗用药，感染性休克首选8μg～12μg/min起始静脉滴注，可逐渐加量，但需监测心率、血压。高血压，急性冠状动脉供血不足，近期心肌梗死者禁用停药时逐渐减量间羟胺（阿拉明）10mg/mlα过敏性、心源性、感染性及神经性休克10mg～100mg加入500ml溶液内根据血压调整滴速大剂量时可有头痛、头晕等；多巴胺20mg/2mlαβD各种低血压及休克,急性肾衰竭，充血性心力衰竭开始时应用剂量2μg～5μg/（kg•min），观察反应并不断调整滴速剂量过大或滴注过快易出现心动过速、心律失常等多巴酚丁胺20mg/2mlβ1心肌梗死后或心脏手术后休克、心力衰竭20mg～40mg加入5%GS250ml中以2.5μg～10.0μg/（kg•min）静滴大剂量致心动过速和室性期前收缩，快速心房颤动者禁用常用收