血气分析

血液气体分析和酸碱测定呼吸科刘宏博动脉血气分析测定标本采集的基本要求合理的采血部位严格隔绝空气，肝素抗凝标本立即送检，或4℃不超过两小时不吸氧，或停止吸氧30分钟，否则标记氧浓度与流量血液气体分析和酸碱测定一、血气分析指标二、酸碱平衡失调类型及血气分析特点三、酸碱平衡失调的判断一、血气分析的指标pH：为动脉血浆中[H+]浓度的负对数。参考值7.35～7.45，平均为7.4。［HCO3-］［H2CO3］临床意义判断酸碱失调中机体代偿程度的指标：pH7.35为酸血症，失代偿性酸中毒；pH7.45为碱血症，失代偿性碱中毒；pH正常可见于代偿性酸碱失衡、混合性酸碱失衡、无酸碱失衡方程式：pH=pKa+log由肾调节由肺调节一、血气分析的指标动脉血氧分压(PaO2)：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。PaO2=100-年龄＊0.33±5mmHg参考值95-100mmHg临床意义1.判断有无低氧血症和缺氧的程度低于同年龄人正常值下线为低氧血症，低氧血症程度：轻度80-60mmHg,中度60-40mmHg,重度40mmHg。2.判断有无呼吸衰竭PaO260mmHg,除外其他因素（分流）,为呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，Ⅱ型呼吸衰竭缺氧伴有CO2潴留(PaCO250mmHg)。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：动脉血中物理溶解CO2分子所产生的张力。参考值35～45mmHg，平均40mmHg临床意义1.判断呼吸衰竭的类型与程度Ⅱ型呼吸衰竭PaCO250mmHg，肺性脑病PaCO270mmHg2.判断肺通气变化PaCO250mmHg提示肺通气不足（减少），PaCO250mmHg提示肺通气过度(增加)。3.判断代谢性酸碱失调的代偿代酸PaCO2代偿极限10mmHg代碱PaCO2代偿极限55mmHg一、血气分析的指标一、血气分析的指标碳酸氢盐(HCO3-):实际碳酸氢(AB)、标准碳酸氢(SB)AB：是在实际条件下测得血浆的HCO3-含量。SB：是在38℃、PaCO240mmHg、血红蛋白完全饱和，所测血浆的HCO3-含量。参考值22-27mmol/L,平均24mmol/L一、血气分析的指标碳酸氢盐(HCO3-)临床意义1.SB不受呼吸因素影响，准确反映代谢性酸碱失衡。当HCO3-22mmol/L时,可为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾代偿；当HCO3-27mmol/L时,可为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾代偿。2.AB在慢性呼吸衰竭时肾脏的代偿极限45mmol/L3.AB与SB的差值反映呼吸因素对HCO3-影响程度。呼酸时ABSB；呼碱时ABSB。代谢性酸碱紊乱时AB=SB，代酸AB=SB正常值；代碱AB=SB正常值一、血气分析的指标阴离子间隙(AG)：血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。AG=Na+-(Cl-+HCO3-)AG升高数=HCO3-下降数参考值8-16mmol/L临床意义：代谢性因素的指标，升高提示代谢性酸中毒。1.代谢性酸中毒可以分为高AG型，即以产酸增多为特征(乳酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒)；和高血Cl-而AG正常型，即以HCO3-减少为主（腹泻）、排酸障碍（肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（盐酸精氨酸）2.判断三重酸碱失衡中代谢性酸中毒，多伴有AG增高。一、血气分析的指标缓冲碱(BB)：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和。HCO3-是其主要成分。参考值45-55mmol/L,平均值50mmol/L.临床意义1.反映代谢性因素的指标2.BB减少代酸，BB增加代碱一、血气分析的指标剩余碱(BE)：是指38℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡，血标本滴定至PH等于7.0所需要的酸或碱的量。参考值0±2.3mmol/L临床意义1.反映代谢性因素的指标，与SB意义大致相同。2.BE为正值增大，提示血中需要加酸，有多余的碱，为代谢性碱中毒。BE为负值增大，与之相反，提示代谢性酸中毒。一、血气分析的指标动脉血氧饱和度(SaO2):动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。参考值95-98%临床意义1.机体是否缺氧的指标，但不敏感。氧合血红蛋白离解曲线S型(ODC)。2.ODC受PH、PaCO2、温度和2,3-DPG含量等因素影响左右移动。Bohr效应，PH降低曲线右移，氧合血红蛋白易释放氧，提高组织氧分压；PH升高与之相反，加重组织缺氧。临床治疗宁酸勿碱一、血气分析的指标肺泡－动脉氧分压差(PA-aO2)参考值正常青年人约为15-20mmHg,随年龄增加而增大，但不超过30mmHg临床意义1.反映肺换气功能的指标2.PA-aO2增大伴有PaO2降低，提示肺本身病变所至氧合障碍。二酸碱平衡失调类型及血气分析特点类型：单纯性酸碱失调混合性酸碱失调单纯性酸碱失调原发改变失调类型HCO3-代酸HCO3-代碱PaCO2呼碱PaCO2呼酸单纯性酸碱失调代谢性酸中毒：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质丢失过多所致，体内HCO3-降低临床常见情况：糖尿病、禁食时间过长、酮症酸中毒、高热、外伤、严重感染及休克、缺氧、过多服用水杨酸药物、尿毒症等。血气指标特点：HCO3-降低，AB、SB、BB下降，BE负值增大，PaCO2代偿性降低单纯性酸碱失调呼吸性酸中毒：因呼吸功能障碍导致原发的PaCO2升高，所致H+浓度增加临床常见情况：呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、胸廓畸形、呼吸肌麻痹、支气管异物等引起肺泡通气量降低，CO2潴留血气指标特点：PaCO2升高、AB升高、ABSB,BE负值增大，HCO3-代偿性增加，慢性呼吸性酸中毒HCO3-代偿不超过45mmol/L.单纯性酸碱失调代谢性碱中毒：原发HCO3-增加，体液中H+和Cl-丧失临床常见情况：大量胃液丢失、严重低钾或低氯、经肾脏排H+过多或输入过多碱性药物等血气指标特点：HCO3-增加、AB、SB、BB增高，BE正值增大，PaCO2代偿性增高单纯性酸碱失调呼吸性碱中毒：过度通气使PaCO2下降引起临床常见情况：癔病、颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤及缺氧或机械通气应用不当。血气指标特点：PaCO2下降，AB下降、ABSB,BE复值增大，HCO3-代偿性降低，多伴有低Ca2+急性呼碱PaCO2下降1，HCO3-下降0.2慢性呼碱PaCO2下降1，HCO3-下降0.5混合性酸碱失调呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒临床多见于慢性阻塞性肺疾病患者血气指标特点：PH明显降低，AB、SB、BB下降，BE负值增大混合性酸碱失调呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：常见于慢性阻塞性肺疾病患者不适当利尿造成低钾、低氯引起代谢性碱中毒血气指标特点PaCO2升高，AB增加超过代偿极限混合性酸碱失调呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：各种引起肺泡通气增加的疾病如肺炎、间质肺病、感染性发热等同时出现排酸减少或产酸增加血气指标特点PaCO2降低，AB、SB、BB下降，BE负值增大混合性酸碱失调呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：临床不常见，预后差。血气指标特点PH增高、BE负值增大混合性酸碱失调三重酸碱失衡：●呼酸合并代酸代碱PaCO2升高，AB、SB、BB增加，BE正值增大，AG升高，血Cl-降低●呼碱合并代酸代碱PaCO2下降，AB、SB、BB增加，AG升高三、酸碱平衡失调的判断酸碱平衡诊断卡根据血气分析结果判断(一)、看PH--酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pH正常可能确实正常或代偿性改变pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒pH值能解决是否存在酸/碱血症，但1.不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。例1.pH值正常有3种情况：①HCO3—和H2CO3数值均正常范围内。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例2.pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起，单看pH值无法区别这两种情况。(二)、看原发因素--呼吸性或代谢性原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素的判定：①由病史中寻找—重要依据②由血气指标判断—辅助依据例1：HCO3-↓/H2CO3↓，pH值正常。●若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3-↓为原发性变化，而H2CO3↓为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。●如病史中有原发性H2CO3↓变化，HCO3-↓则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。例2：pH7.32,HCO3-18mmol/L,H2CO335mmHg。pH酸血症，HCO3-偏酸,H2CO3正常低值，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。(三)、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在单纯性酸碱紊乱时，HCO3-/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。而在混合性酸碱紊乱时，HCO3-/H2CO3分数中都可能是原发的变化，为讨论方便，确定一个变量为原发性变化后，另一个变量也称为“继发性变化”。在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。代偿规律包括：1.方向2.时间3.代偿预计值4.代偿极限1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。HCO3—↓（原发性）如————H2CO3↓（继发性）HCO3—↑（原发性）又如————则为混合性代碱合并呼碱H2CO3↓（原发性）2.代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12～24h。呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需3～5天。酸碱紊乱代偿预计公式原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3-↑急性△HCO3-=△PaCO2*0.07数min30mmol/L慢性△HCO3-=△PaCO2*0.35±5.583~5d45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2↓HCO3-↓急性△HCO3-=△PaCO2*0.2±2.5数min18mmol/L慢性△HCO3-=△PaCO2*0.5±2.53~5d12mmol/L代谢性酸中毒HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=HCO3-*1.5+8±212~24h10mmHg代谢性碱中毒HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3-*0.9±512~24h55mmHg4.代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。3.代偿预计值：经验公式计算“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L。1看pH—酸血症2看原发因素—病史3看继发因素—选择代偿计算公式预计PaCO2=HCO3-*1.5+8±2=23±2实测PaCO2预计PaCO2诊断：代酸合并呼碱例2.慢性肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L。慢性△HCO3-=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3预计HCO3-=24+△HCO3-=24+7.3±3=31.3±3预计HCO3-实测HCO3-诊断：呼酸合并代碱且实测HCO3-45mmol/L极限AG的正常值12±4mmol/L.AG16可能有代酸，AG30mmol/L肯定有代酸。(四)、看AG—二、三重性酸碱紊乱潜在HCO3-=ΔAG+实测HCO3-。当潜在HCO3-预计HCO3-示有代碱存在。例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH7.12,P